功血，又叫功能失调性子宫出血，异常性子宫出血，功能性子宫出血；属妇科类疾病；常发于女性盆骨等部位；该病无传染性且不在医保范围。
　　功能失调性子宫出血(dysfunctional uterine bleeding，DUB)，简称功血，系指由于HPOU轴(即下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴简称HPOU)功能失调，而非为生殖道器质性病变所引起的，以月经失调为特征的异常性子宫出血。

　　一、发病原因：

　　1、心理因素，不良精神创伤导致。

　　2、HPO轴功能失调 包括生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。

　　3、内分泌和代谢紊乱，如缺铁、贫血、再障性贫血、血液病和出血病、糖尿病、甲状腺和肾上腺疾病。

　　4、子宫和子宫内膜因素 包括螺旋小动脉、微循环血管床结构和功能异常，内膜甾体受体和溶酶体功能障碍，局部凝血机制异常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失调。

　　5、医源性因素 包括甾体类避孕药、宫内节育器干扰正常HPOU轴功能。某些全身疾病的药物(尤以精神、神经系)可经神经内分泌机转影响正常月经功能。

　　6、营养不良也是其中一个因素。

　　二、发病机制：

　　正常月经周期是一种生物钟现象(biological clock)受内外环境因素的影响及神经内分泌的调节，使女性生殖生理、生殖内分泌功能遵循严格的生物节律(biological rhythm)，即出现明显的昼夜节律(circadian Rhythm)、月节律(lunar rhythm)和季节律等。任何干扰月经神经内分泌调节的因素，均可以致月经失调和异常子宫出血。

　　1、性激素分泌失调

　　(1)无排卵功血时，雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了子宫内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则性出血。

　　(2)有排卵功血时，机理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宫内膜完全分泌化，腺体、间质和血管发育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宫内膜不规则剥脱和异常出血。

　　2、前列腺素作用：

　　现知前列腺素(PG)，尤PGE1、E2、F2α、血栓素(thromboxane，TXA2)和前列环素(prostacyclin，PGI2)是一组活性较强的血管和血凝功能调节因素，它们经调节子宫血量、螺旋小动脉和微循环、肌肉收缩活性、内膜溶酶体功能和血凝纤溶活性5个方面影响子宫内膜出血功能。

　　(1)TXA2作用：

　　在血小板生成，其引起微血管收缩、血小板凝聚、血栓形成和止血。

　　(2)PGI2的作用：

　　在血管壁生成，作用与TXA2相反呈强力扩张微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性为PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、胶原所诱发的血小板凝聚，并逆转内/外源促凝物质所引起的凝血反应。

　　(3)两者的关系：

　　TXA2和PGI2功能协调和动力平衡，是维持正常子宫内膜出血和止血的重要机制，其作用也受性激素、肾上腺素能神经活动的调节，也受子宫肌收缩活动的影响。

　　人类子宫肌肉和内膜存在两类PG受体(R1和R2)，其分别与PGE2、PGF2α有强亲和力、PGA、E舒张，而PGE2、F2α收缩微血管、微循环;而对子宫肌层PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收缩作用。

　　3、子宫内膜螺旋小动脉和溶酶体结构和功能异常。

　　从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮稳定而雌激素破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低，或功血时雌激素/孕酮比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A2从溶酶体中析出释放，而进入胞浆体细胞(Cytoplasmic cell)，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶体膜破裂使破坏性水解酶(destructive hydrolases)析出和释放，将引起内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。

　　4、凝血和纤溶系统激活作用：

　　宫内膜纤溶酶活化物质活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原(afibrinogenaemia)状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血过程，酿成长期大量出血。功血时常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板减少，贫血，缺铁和Minot-Von Willebrand综合症。

　　一、临床表现：

　　1、无排卵型功血 依年龄分为两组。

　　(1)青春期功血：

　　见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。

　　其临床表现初潮后月经稀发，短时停经后发不规则性月经过多，经量过多，经期延长，而致严重贫血。

　　(2)更年期(围绝经期)功血：

　　即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。

　　临床表现为：月经频发(月经频发(polymenorrhea) 周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。)，周期不规则，经量过多，经期延长。10～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤(子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌)所致非功血性子宫出血。

　　2、排卵型功血 最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型：

　　(1)排卵型月经失调

　　排卵型月经稀发：

　　见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发(周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少)并月经过少(指月经周期规律，仅经量减少者)，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

　　排卵型月经频发：

　　青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发(周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多)，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

　　(2)黄体功能障碍

　　黄体不健：

　　即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion)。

　　黄体萎缩不全：

　　亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸(irregular shedding)。经期延长，出血量多，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多(指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血)。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

　　3、月经中期出血：

　　亦称排卵期出血。指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波动引起少量出血(1～3天)和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发(pseadopolymenorrhea)。

　　二、相关检查：

　　可行阴道分泌物、宫腔镜检查。

　　三、诊断：

　　根据异常子宫出血而确定。也可结合临床表现、病史和相关检查的出诊断。

　　目的了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化。

　　(一)诊断性刮宫：诊断性刮宫可了解子宫内膜反应，除外宫腔内病变及达到止血的目的。青春期患器质性病变或恶性疾患者罕见，一般不需采用诊断性刮宫来协助诊断。欲监测排卵应于月经前1～2天或行经头6小时内诊刮。欲确定功血类型，则应于行经第五天后诊刮。诊刮兼有诊疗双重意义，故必须彻底全面，尤应注意两侧宫角部，刮出物全部送检。除未婚少女外，诊刮是功血诊疗必行步骤。

　　(二)排卵和黄体功能监测

　　1.基础本温(BBT)：双相型曲线提示有排卵，高温相缩短(<8天)或不稳定见于黄体功能障碍。单相型曲线提示无排卵。

　　(1)无排卵型功血 基础体温呈单相型

　　(2)黄体功能不全 基础体温呈双相型，但上升缓慢，黄体期较短。

　　(3)黄体萎缩不全 基础体温呈双相型，但体温下降延迟或逐渐下降。

　　2.阴道细胞学和宫颈粘液功能(数量、粘稠度、拉丝度和结晶型)检查：评估排卵和黄体功能。

　　3.激素测定：可了解有无排卵及黄体情况。包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

　　4.超声检查：观察卵泡发育、排卵和黄体情况，并排除卵巢肿瘤。

　　(三)血液和凝血、纤溶功能检查：包括血红蛋白、红细胞、白细胞、血球压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查。

　　(四)其他检查 甲状腺、肾上腺及肝功能，以除外由这些疾病所引起的子宫异常出血。

　　功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病，包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。

　　1.异常妊娠或妊娠并发症：宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘稽留、胎盘息肉、流产、滋养细胞疾病(葡萄胎、绒癌等。

　　2.宫内节育器或异物损伤、感染　

  　3.生殖道感染:急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、萎缩性阴道炎等。

　　4..生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢功能性肿瘤

　　5.全身性疾病：血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或地下等。

　　6.医源性因素(抗凝药物。IUD)、性激素类药物使用不当

　　预防：

　　1.生活方面。保持规律的生活节奏，做到有张有弛，避免过度劳累。

　　2.饮食方面。加强膳食调节，增加富含蛋白质、铁与维生素的食物，如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善机体代谢，增强体质;又有利于增强血红蛋白含量，减轻贫血程度。

　　3.心理方面。注意情绪调节，避免过度紧张与精神刺激。特别是青春期少女，父母们不仅要关注女孩的学习状况与膳食状况，还要重视女孩的情绪变化，与其多沟通，了解其内心世界变化，帮助其释放不良情绪，以使其保持相对稳定的精神心理状态，避免情绪上的大起大落。

　　4.卫生方面。除了要预防全身疾病的发生外，预防功血还必须注意经期卫生。每日要清洗会阴部1～2次，并勤换月经垫及内裤;

　　4.天气方面。注意随着天气变化加减衣服、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱而致经期延长，出血增多。

　　1、功血食疗方：

　　1)玉米须炖瘦肉适用于血热型取玉米须30克，瘦肉120克，精盐适量，味精少许。将瘦肉切块，与玉米须一起放入陶罐内，加水500毫升，上蒸笼加盖清蒸至肉熟，加精盐、味精、趁热服用。玉米须有凉血止血的作用，民间常用来治“红崩”，瘦肉能补血，两者配合，故治血热型“功血”疗效显著。

　　2)乌贼骨炖鸡适用于血虚型。取乌贼骨30克，当归30克，鸡肉100克，精盐、味精适量。把鸡肉切丁，当归切片，乌贼骨打碎，装入陶罐内加清水500毫升，精盐适量，上蒸笼蒸熟，每

　　功能失调性子宫出血属中医“崩漏”范畴。本病发生的主要机理是，由于冲任损伤，不能固摄所致。导致冲任损伤的原因，多是气虚、气郁、血瘀等。

　　一、快速止血治标，继用中药治本

　　血止或血量减少后，可根据临床表现，辨证施治。血热者宜清热固冲，气虚者当健脾益气固冲，肾虚者可补肾固冲，血瘀者用祛瘀调经之法，澄源固本。

　　这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势，在出血这一标证缓解的同时，给中药治本创造了有利的时机和条件。这种中西医结合的治疗方法，发挥了中西医的长处，近期、远期疗效都比较满意。

　　二、益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用，治疗青春期功血

　　主要表现为大量出血或淋漓不净，经血色淡质薄，面色苍白或虚浮，身体倦怠，四肢不温，气短懒言，胸闷纳呆，大便溏薄。治疗原则为益气固本、养血止血。

　　故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗。

　　益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成。方药;白术20g，黄芪35g，龙骨20g，牡蛎20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g，侧柏炭15g，大蓟15g，红鸡冠4Og，续断20g。水煎服。云南白药1g，日3次用上药冲服;抗纤溶药物：止血环酸0.4g加入10%葡萄糖液40～50ml，静脉注射。也可用安络血10mg，日2次肌注，或安络血片10mg，日3次口服。两种疗法同时应用。这种中西医结合方法治疗青春期功血，疗效较好。

　　三、扶正益气与支持疗法结合，增强机体抗病能力

　　经间期出血，量少、色紫黯、有小血块，小腹疼痛拒按，情志抑郁，舌质紫黯或淤斑淤点，脉涩。

　　一般选用十全大补汤(丸)、八珍汤、人参养荣汤(丸)、归脾汤、人参归脾丸;支持疗法：采用小剂量，间断输给新鲜全血，每次100～200ml，每周1次，连用3周，两种方法同时进行。通过上述治疗，机体状态可以得到改善，在此基础上进行下一步治疗，多半奏效。

　　一、无排卵型功血的治疗

　　一般治疗：

　　1.改善全身情况，贫血重者输血

　　2.保证充分的休息

　　3.流血时间长者，用抗生素预防感染

　　4. 应用一般止血药物。

　　药物治疗：

　　止血：方法包括激素和药物疗法

　　1.联合用药：

　　1)出血量不太多，仅轻度贫血者：

　　月经第一天即口服复方低剂量避孕药，共21天，停药7天。28天为一周期。连续3~6个周期

　　2)急性大出血者：

　　复方单相口服避孕药物，每6~8小时一片，血止后每3日递减1/3量直至维持量(每日一片)，共21日停药。

　　3)三合激素：

　　雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素(黄体酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，睾酮25mg)肌注，每8~12小时一次，血止后逐渐递减至维持量(每3日一次)，共21日停药。

　　调节周期：

　　系在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌-孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善HPO轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经。

　　促排卵治疗：

　　适用于青春期无排卵型功血，及育龄妇女功血希冀生育者，青春期及更年期患者一般不提倡使用。促排卵治疗可从根本上防止功血复发。

　　促排卵治疗以生殖激素测定为指导，适当选择促排卵药物和配伍：①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脉冲疗法;④溴隐亭疗法等。

　　遏制子宫内膜增生过长：

　　防止癌变，诱导绝经，适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长(腺囊型/腺瘤型)，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。

　　手术治疗：

　　适合于激素或药物治疗无效或复发者。

　　1.刮宫：

　　除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血出血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查。并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。

　　2.子宫内膜去除术：

　　仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌者

　　3.子宫切除术：

　　因功血行子宫切除术约占子宫切除术的20%，严重贫血者可施行子宫切除术。

　　二、排卵型功血的治疗：

　　原则是抑制月经过多，辅佐黄体功能，调整周期，防止复发。

　　1、抑制月经过多：

　　①全周期雌—孕激素合并疗法;②孕激素周期疗法;③孕—雄激素疗法;④雄激素疗法：从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22天。或丙酸睾丸酮25mg×2/周，共4周;⑤后半期雌孕激素合并疗法;⑥前列腺素合成酶抑制剂;⑦抗雌—孕激素疗法(丹那唑、内美通、三苯氧胺等)。

　　2、子宫内膜不规则脱落：

　　自排卵后第1~2日或下次月经前10~14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连续10日，有生育要求可肌注黄体酮。

　　3、辅佐黄体功能

　　1.促进卵泡发育：黄体功能不足。

　　2.氯米芬50mg，月经周期第5天，共5日。

　　黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用hCG1000-2000U，共5次，延长黄体期。

　　黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mgqd im，共10~14日，补充孕酮分泌不足。

　　3.后半周期雌—孕激素合并疗法;

　　4.溴隐亭疗法。适用于合并高泌乳素血症者，从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d;

　　5.地塞米松疗法。适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d。

　　危害：

　　1.功能性子宫出血改变了阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染。

　　2.功能性子宫出血频繁，流血时间长，流血量多，患者常常因为失血而出现贫血症状，严重者会出现失血性休克，甚至危及生命。

　　3.长期的出血，还会对生育功能以及全身其他系统造成不良影响。

　　4.青春期功血反复发生，易给孩子带来思想负担，出现厌食，精神不集中，记忆力减退，学习成绩下降，甚至产生自卑心理，从而对孩子的前途产生不利影响。另外，还有可能影响生育。

　　5.对育龄期的患者来说，一方面对家庭造成经济负担;另一方面还会影响正常的夫妻生活和生育目的。严重者丧失劳动能力。老年人出现功血现象，可能会担心自己是否会有癌症，即使未检查出病变，也会终日因此而闷闷不乐，不能安心而快乐的度过晚年。

　　1.卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者，也可能并发器质性病变。

　　“器质性”疾病是指多种原因引起的机体某一器官或某一组织系统发生的疾病，而造成该器官或组织系统永久性损害。这就叫做“器质性”疾病。

　　2.长期、无排卵的不规则流血患者，或长期用雌激素治疗者，都须注意子宫内膜的变化，是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌。

　　子宫内膜腺癌：病史中多有不规则阴道出血、血性或浆液性分泌物，尤以绝经后出血多见，较晚的病例可有疼痛症状。

　　3.另一种值得注意的合并症是子宫肌瘤合并无排卵型功血，特别常见在更年期。若能及早确诊，按更年期功血治疗，可使伴有子宫肥大或小肌瘤患者免于手术治疗，对必需进行手术(如肌瘤)亦可提供更好的条件。