黑热病，又叫Kala-azar；属传染科、急诊科类疾病；常发于头部、全身等部位；该病无传染性且不在医保范围。
　　黑热病(Kala--azar)又称内脏利什曼病(Visceral Leishmaniasis)，是由杜氏利什曼原虫引起、经白蛉传播的慢性地方性传染病。临床上以长期不规则发热、进行性脾肿、消瘦、贫血、白细胞减少及血浆球蛋白增高为特征。过去流行于长江以北地区。传染源是病人和病犬(癞皮狗)，通过白蛉传播。每年5—8月为白蛉活动季节，白蛉吸吮患者的血液时，原虫便进入白蛉体内，发育繁殖成鞭毛体，7天后白蛉再次叮蛟人体时，将鞭毛体注入，即可引起感染。原虫主要生活在患者的血液、肝、脾、骨髓和淋巴结中。

　　根据传染来源不同，黑热病在流行病学上可大致分为三种不同的类型，即人源型、犬源型和自然疫源型;分析以印度、地中海盆地和中亚荒漠内的黑热病为典型代表。中国由于幅员辽阔，黑热病的流行范围又广，包括平原、山丘、和荒漠等三种不同类型的地区，因此这三种不同类型的黑热病在中国都能见到。

　　杜氏利什曼原虫病属人兽共患疾病。除在人与人之间传播外，也可在动物与人，动物与动物之间传播。

　　可以推测黑热病原先是某些野生动物的疾病，在生物进化过程中，利什曼原虫从野生动物传给犬类，再由犬类传给人类。在此过程中，利什曼原虫的基因产生突变，并在新的宿主和环境中得以保存下来，逐渐形成不同类型的黑热病病原体。

　　无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生。细胞增生是脾、肝、淋巴结肿大的基本原因，其中脾肿大最为常见，出现率在95%以上。后期则因网状纤维结缔组织增生而变硬。患者血浆内清蛋白量减少球蛋白量增加，出现清蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中IgG滴度升高。血液中红细胞、白细胞及血小板都减少，这是由于脾功能亢进，血细胞在脾内遭到大量破坏所致。此外，免疫溶血也是产生贫血的重要原因。利什曼原虫在巨噬细胞内寄生和繁殖，其抗原可在巨噬细胞表面表达。宿主对利什曼原虫的免疫应答属细胞免疫，效应细胞为激活的巨噬细胞。通过细胞内产生的活性氧杀伤无鞭毛体。含有无鞭毛体的巨噬细胞坏死可清除虫体。近年来有研究表明，抗体在宿主杀伤利什曼原虫的过程中也起了作用。

　　【临床表现】

　　潜伏期长短不一，平均3～6月(10日至9年)。

　　早期发热为主要症状，起病缓慢，症状轻而不典型，长期不规则发热，约1/2～1/3病例呈双峰热型，即1日内有2次体温升高(升降幅度超过1℃)。其它热型可类似伤寒、结核、疟疾或波浪热(即布鲁氏杆菌病)。发热早期多持续3～5周后消退，数周后可再度升高，如此复发与间歇相交替，可持续一年以上。发热时可伴畏寒、盗汗食欲不振、乏力，头昏等症状。发热虽持续较久，但仍能坚持一般劳动，是其特征。

　　病后3～6月典型症状逐渐明显，长期不规则发热，乏力、纳差、消瘦和咳嗽等。可因贫血出血心悸、气短及贫血貌，重症可出现心脏扩大和心力衰竭。因小板减少等因素可有鼻衄、牙龈出血等出血倾向。脾脏呈进行性肿大，自2～3病周即可触及，质地柔软，以后随病期延长脾肿逐渐明显且变硬，半年可平脐，年余可达盆腔，若脾内栓寒或出血，则可引起脾区疼痛和压痛，有时可闻及摩擦音。肝脏肿大稍晚，较脾肿轻，偶见黄疸和腹水，淋巴结呈轻、中度肿大，无明显压痛。

　　晚期患者(发病1～2年后)可因长期发热营养不良，极度消瘦，致使患儿发育障碍。病情加重后皮肤有色素沉着，偶至肝硬化。亦可因脾功亢进，抵抗力降低，常并发肺炎、粒细胞缺乏症、败血症等。

　　此外，尚有皮肤型和淋巴结型黑热病等，均可于病变部位找到利杜体。

　　【诊断】

　　1.免疫诊断法:

　　1)检测血清抗体：如酶联免疫吸附试验(ELISA)、对流免疫电泳(CIE)、间接荧光试验(IF)、间接血凝试验(IHA)、直接凝集试验等，阳性率高，假阳性率也较高。近年来，用分子生物学方法获得纯抗原，降低了假阳性率。

　　2)检测血清循环抗原：单克隆抗体抗原斑点试验(McAb-AST)用于诊断黑热病，阳性率高，敏感性、特异性、重复性均较好，仅需微量血清即可，还可用于疗效评价。

　　分子生物学方法: 近年来，用聚合酶链反应(PCR)及DNA探针技术检测黑热病取得较好的效果，敏感性、特异性高，但操作较复杂，目前未能普遍推广。

　　2.实验室检查

　　1)全血细胞减少，白细胞多在1.5～3.0×108/L间，甚至中性粒细胞缺乏;贫血呈中度，血小板减少。

　　2)血浆球蛋白显著增高，球蛋白沉淀试验(水试验)、醛凝试验、锑剂试验多呈阳性;白蛋白减少，A/G可倒置。

　　3)血清特异性抗原抗体检测阳性有助诊断。骨髓、淋巴结或脾、肝组织穿针涂片，找到利杜体或穿刺物培养查见前鞭毛体可确诊。

　　4)治疗性诊断：可用葡萄糖酸锑钠试验治疗，若疗效显著有助于本病诊断。

　　检出病原体即可确诊。应注意与播散型组织胞浆菌病鉴别，该病是一种经呼吸道传播的，多见于热带和亚热带的真菌。患者有长期发烧、肝脾肿大血细胞减少等症状。其子孢子直径2—4μm，卵圆形多累及单核巨噬细胞系统骨髓涂片所见病原体与利什曼原虫相似，但无动基体。

　　一、穿刺检查

　　1)涂片法：以骨髓穿刺涂片法最为常见。以髂骨穿刺简便安全，原虫检出率为80%-90%。淋巴结穿刺多选肿大的淋巴结，如腹股沟、肱骨上滑车、颈淋巴结等。检出率约在46%-87%。也可用作淋巴结活检。脾脏穿刺检出率较高达90.6%-99.3%。但不安全，一般少用或不用。

　　2)培养法：用无菌方法将上述穿刺物接种于NNN培养基，置20℃—25℃温箱内。约1周后，在培养物中若查见运动活泼的前鞭毛体，即判为阳性结果。此法较涂片更为敏感。但需较长时间，用Schneider氏培养基，效果更好。3天即可出现前鞭毛体。培养中应严格无菌操作。

　　3)动物接种法：把穿刺物接种于易感动物(如金地鼠，BALB/c小鼠等)，1—2个月后取肝、脾作印片涂片，瑞氏染液染色镜检。

　　二、皮肤活组织检查：在皮肤结节处用消毒针头刺破皮肤，取少许组织液或用手术刀，刮取少许组织做涂片，染色镜检。

　　1.预防

　　主要预防措施是治疗患者和捕杀病犬。同时在白蛉活动季节喷洒DDV，敌百虫等药物以杀灭白蛉、防止其孳生。

　　(1)在疫区白蛉季节来临之前，普查普治所有患者，并对患者定期追访一年，力求根治。

　　(2)在黑热病及犬内脏利什曼病皆存在的地区，尤其是在山丘地区，仅治疗病人难以保证黑热病的根除，必须对犬类定期登记检查，发现病犬应扑杀掩埋。

　　(3)疫区每年5-9月白蛉活动季节，要在住室、圈厕等附采取灭蛉措施。

　　(4)流行季节搞好住室卫生，保持通风透光和地面干燥，防止成龄躲藏和幼龄孽生，野外工作人员裸露部分涂擦驱避剂，夜间睡眠可用细纱蚊帐防止白蛉叮咬，做好个人防护。

　　2.其他注意事项:

　　(1)继发细菌性感染 易并发肺部炎症、细菌性痢疾、齿龈溃烂、走马疳等。

　　(2)急性粒细胞缺乏症 表现为高热、极度衰竭、口咽部溃疡、坏死、局部淋巴结肿胀以及外周血象中粒细胞显著减少，甚至消失。

　　(3)由于血小板减少，患者常发生鼻衄、牙龈出血等症状。

　　(4)可能由于患者发生肾小球淀粉样变性以及肾小球内有免疫复合物的沉积所致,也可出现蛋白尿及血尿。

　　发热期间卧床休息高蛋白饮食，注意低脂饮食，低胆固醇饮食

　　1.早期(卫气同病)： 治法：解表芳化，清热解毒。方药：黄芩、三仁汤加连翘。

　　2.进展期： (1)瘀血阻滞、肠胃瘀积证： 治法：活血消积，清热凉血。方药：大黄 元明粉各等分。用法：两药混匀，一日3次，一次2～6g。外用二龙膏一张 (活甲鱼、鲜苋菜、莪术、三棱、乳香、肉桂、没药、沉香、射香)。服药时以大便微溏，一日2～3次为佳。内服外用药同时应用共起活血消积，清热凉血作用。 (2)并发症走马牙疳(口腔重度细菌感染)：治法①白信石少许。用法：研极细，放入冷水中，棉球浸入至湿，再用该棉球涂擦局部至出血，然后用浓茶水反复漱口。②雄黄：用法：研末。干棉球沾少许粉末，涂擦局部出血，再用茶水漱口。3)少阳阳明合病证：治法：和解攻里方药：柴平汤加减。(柴胡9g、黄芩9g、党参9g、莱菔子9g、半夏9g、、陈皮9g、大黄 3～6g、干姜1.5g、甘草6g)。方中柴胡、黄芩和解半表半里;半夏、党参、莱菔子、陈皮、干姜起健脾和胃降逆作用、大黄驱逐污浊之邪;甘草调和诸药。

　　3.晚期(正虚邪恋)治法：益气养血，祛除余邪。方药：加减复脉汤加地骨皮、青蒿、柴胡鳖甲等;若兼胁下痞块者，可化痰祛瘀，合用鳖甲煎丸。

　　(一)一般对症治疗 休息与营养，以及针对并发症给予输血或输注粒细胞、抗感染等。

　　(二)病原治疗 首选葡萄糖酸锑钠，总剂量成人<90～130mg/kg，儿童150～200mg/kg，分6次，每日1次，静脉或肌肉注射。疗效迅速而显著，副作用少。病情重危或有心肝疾患者慎用或改用3周疗法。对锑剂无效或禁忌者可选下列非锑剂药物：

　　1.戊烷脒(pentamidine)：剂量为4mg/kg/次，新鲜配制成10%溶液肌肉注射，每日或间日1次，10～15次为一疗程。治愈率70%左右。

　　2.二性霉素B：锑剂和戊烷脒疗效不佳时可加用，每日剂量自0.1mg/kg开始，逐渐递增至1.0mg/kg ，或间日静脉缓滴，总剂量成人为2.0。本品对肾脏等脏器毒性大，宜并用肾上腺皮质激素，若出现蛋白尿即应停药。

　　(三)脾切除 巨脾或伴脾功亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。术后再给予病原治疗，治疗1年后无复发者视为治愈。

　　注射低毒高效的葡萄糖酸锑纳0.1g×40支，计量：20mg/kg静脉或肌肉注射，20天一疗程。疗效可达97.4%。抗锑病人采用戊脘脒(pentamidine)、二脒替(stilbamidine)、羟眯替(hydroxystilbamidine isothionate)。经多种药物治疗无效而脾高度肿大且有脾功能亢进者，可考虑脾切除。

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　　(一)可能发生肾小球内有免疫复合物以及肾小球淀粉样变性的沉积所致,出现蛋白尿及血尿。

(二)由于细菌性感染，容易并发肺部炎症、齿龈溃烂、细菌性痢疾、走马疳等。

　　(三)急性粒细胞缺乏症，主要表现为表现为高热、极度衰竭、坏死、口咽部溃疡、局部淋巴结肿胀以及外周血象中粒细胞显著减少，甚至消失。

　　(四)由于血小板减少，患者常发生牙龈出血、鼻衄等症状。