先天性胆道闭锁，又叫胆道闭锁；属儿科、肝胆外科类疾病；常发于腹部等部位；该病无传染性且不在医保范围。
　　先天性胆道闭锁(congenital biliary atresia)是新生儿期一种少见的严重黄疸性疾病，是导致新生儿阻塞性黄疸并需手术治疗的疾病。先天性胆道闭锁并非少见疾病，至少占有新生儿长期阻塞性黄疸的半数病例，其发病率约为1∶8000～1∶14000个存活出生婴儿，但地区和种族有较大差异，以亚洲报道的病例为多，东方民族的发病率高4～5倍，男女之比为1∶2。 　　先天性胆道闭锁是一种肝内外胆管出现阻塞并可导致淤胆性肝硬化而最终发生肝功能衰竭的疾患，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一，也是小儿肝移植中最常见的适应征。欧美国家约有10%的患儿合并有其他器官先天性疾患如多脾症、器官转位、心血管缺陷和门静脉十二指肠前位等。 　　至今病因尚未明确，有一些假说如：胚胎期发生异常、原始胆管重塑过程异常、病毒感染或其他的肝脏炎性反应。但上述的假说都无法获得普遍认同。

　　(一)发病原因

　　目前病因尚无明确结论，在病因方面有诸多学说如先天性发育不良学说、血运障碍学说、病毒学说炎症学说、胰胆管连接畸形学说、胆汁酸代谢异常学说免疫学说等等。病因是一元论，还是多元论至今尚无定论。

　　早年认为胆道闭锁的发生类似十二指肠闭锁的病因胆道系的发育过程，为先天性胆管发育异常，亦经过充实期、空泡期和贯通期三个阶段胚胎在第4～10周时胆管系统如果发育紊乱或停顿，即可形成胆道闭锁畸形。可是从现实观察有许多不符之处，首先在大量流产儿和早产儿的解剖中，从未发现有胆道闭锁;其次常见的先天发育异常，如食管闭锁、肛门闭锁等多伴有其它畸形，而胆道闭锁恒为一种孤立的病变，很少伴发其他畸形罕有伴同胰管闭锁是明显的对比。黄疸的延迟发病和完全性胆汁郁积的渐进性征象(大便从正常色泽变为灰白色)，就此怀疑胆道闭锁不是一种先天发育畸形而是在出生前后不久出现的一种疾病。

　　对大量流产或早产儿胆道系统的解剖却并未发现过胆道闭锁，相反近年研究有更多证据支持此病为后天形成。近年发现：①第一次排出的胎粪常是正常色泽，提示早期的胆道是通畅的;个别病例在出现灰白色粪便之前，大便的正常颜色可以持续2个月或更长时间肝门区域的肝内胆管亦是开放的，以上现象提示管腔闭塞过程是在出生之后发生和进展的。②特发性新生儿胆汁郁积的组织学特征具有多核巨细胞性变。有的病例曾作多次肝脏活组织检查，先为新生儿肝炎后发展为胆道闭锁，尤其在早期(2～3个月前)作活检者。③从肝外胆道闭锁病例所取得的残存胆管组织作病理检查往往发现肝脏组织呈炎症性变化，肝门及胆管周围有炎症细胞浸润，肝小叶发生微小脓灶或局限性坏死，胆管闭塞处肉芽组织形成，或在直视或镜下可见到中心部萎陷的管道结构或腺样结构含有细小而开放的管腔。因此认为胆道闭锁是由于传染性、血管性或化学性等因素，单一或合并影响在宫内胎儿的肝胆系统由于炎性病变大的胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失，病变可进展至出生之后由于不同的病期长短和肝内病变的严重程度，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞此概念是新生儿肝炎与胆道闭锁属于同一范畴是一种新生儿梗阻性胆道疾病，可能与遗传、环境和其它因素有关因而，胆道闭锁与新生儿肝炎两者的鉴别非常困难，且可以同时存在或者先为肝巨细胞性变而发展为胆道闭锁。原发病变最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持续存在数年之久因此母亲可为慢性携带者，可经胎盘传给胎儿，或胎儿吸入母血而传染在病毒感染之后，肝脏发生巨细胞性变，胆管上皮损坏导致管腔闭塞，炎症也可产生胆管周围纤维性变和进行性胆道闭锁。

　　因此现在认为胆道闭锁可能是一种与婴儿肝炎病理过程相似的获得性疾病。出生后所见的胆道闭锁是炎症过程的终末阶段和结局，炎症破坏致使胆管纤维瘢痕化并且闭塞。引起炎症的病因以病毒感染为主，如乙肝病毒、巨细胞病毒等，也可能是风疹病毒、甲型肝炎病毒或疱疹病毒。有学者提出胰胆管汇合部位异常也可能是胆道闭锁发生的先天性因素。

　　本病的病因虽多，但最终结果是胆汁排泄通路梗阻，出现阻塞性黄疸。近期研究表明，肝内、外胆道的发育为两个来源，从而可以解释胆道闭锁者胆囊以下管道可以通畅，而肝胆管以上管腔纤维化致闭锁的情况。

　　(二)发病机制

　　本病由于胆道阻塞，胆汁淤积，使肝实质受损。早期肝可轻度肿大，数个月后即可发展为严重胆汁性肝硬化，肝脏明显肿大，质地变硬，表现为褐绿色，呈细颗粒状或结节状。切面可见网络状灰白色结缔组织增生。显微镜下，肝小叶被增生的纤维组织条索分隔变形，大小不等，形状不一，中央静脉偏位或不清，肝细胞索排列紊乱，肝血窦扩张或变窄。肝细胞有胆汁沉着，呈均匀黄染、细颗粒状或粗颗粒状。全部病例可见肝细胞空泡样变性、肝细胞肿胀、肝细胞增生和库普弗细胞动员象。与此相反，新生儿肝炎的肝脏特征是小叶排列紊乱，同时有肝组织坏死，多核巨细胞和单核细胞浸润，胆管纤维增生较少，但两者有时难鉴别。Kasai认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬化性胆管炎，侵犯肝内、肝外胆管系统。常呈节段性，亦可发生在肝门部。肝内胆管，尤其是微细胆管常不受累。肝内型病理改变在出生后2～3个月可表现为胆汁滞留、肝硬化，出生5～6个月，多数小叶间胆管破坏消失，小胆管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明显减少，在汇管区域几乎见不到胆管。发生炎症的胆管可以完全或部分梗阻，梗阻的近端可以扩大，形成囊肿，这种病理改变如在生后3个月内形成肝外引流，则可发生可逆性改变。肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如，正常胆管被纤维索取代，残存未闭的胆总管形成一个两端闭塞的小囊等。胆囊可未发育萎陷，或内含“白胆汁”。在肝门部相当正常左右肝管汇合处有一三角形纤维块结构，通过连续切片发现其中有残存未闭的胆管。这些结构与肝内胆管通过一些树样结构相连，只要横切此处纤维块，就有可能使胆汁引流出来，此为行肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础。肝外型胆管闭锁的肝内胆管开放，而肝外部分或完全闭锁。由于梗阻的部位和范围不同，胆道闭锁的病理改变也有差异。闭锁的胆道在组织学上符合炎症改变，有少许细胞浸润的结缔组织组成其内面覆盖肉芽组织，在肉芽组织中可见到很多圆形细胞浸润和吞噬胆色素的组织细胞，而具有内腔的胆总管见不到上述病理改变，组织学结构正常，其内衬以圆柱形上皮。有学者发现2/3以上的胆管闭锁病儿有巨肝细胞出现，与新生儿巨细胞肝炎相似，故认为这两种疾病有密切的关系。Hitch按肝组织结构的改变罗列了8项指标：①肝小叶结构变化;②肝细胞质肿胀;③汇管区炎症;④胆液淤滞;⑤纤维化;⑥胆管增生;⑦巨细胞转化;⑧髓外造血。后5项指标对于胆管闭锁和新生儿肝炎差异是显著的。电镜检查可见：肝细胞内可见较多的形态各异、大小不一、密度不均的高电子密度物质(electron dense material，EDM)，Kupffer细胞质内亦可见有EDM。有些毛细胆管附近细胞膜连接破坏，使细胞间隙局限性不规则扩大。微绒毛未见异常。与胆道闭锁相比，新生儿肝炎患者肝组织内EDM较少，毛细胆管数量略少，管径稍小，未见破坏现象，微绒毛则较多。目前学者们对胆道闭锁电镜所见解析不一，有待进一步研究。

　　Landing将新生儿肝炎综合症和胆道闭锁统称为婴儿阻塞性胆管病。根据病变累及部位分为4型：①当病变仅累及肝脏时为新生儿肝炎;②若炎症累及肝外胆道而成狭窄但未完全阻塞者，即所谓胆道发育不良，有时这种病变可能逐渐好转管腔增大，胆道恢复通畅。有时炎症继续发展导致胆道完全阻塞成为胆道闭锁;③若阻塞在肝管或胆囊及胆总管的远端则为“可治型”胆道闭锁;④若肝外胆管严重受累，上皮完全损坏，全部结构发生纤维化胆管完全消失，仅有散在残存粘膜者是“不可治型”胆道闭锁。认为这种原因造成的胆道闭锁占有80%病例，而纯属胆道先天性发育异常引起的胆道闭锁仅有10%。先天原因造成者常伴有其它先天性畸形。最常见为多脾综合症，其次为中肠旋转不良、十二指肠前门静脉、下腔静脉缺如和原位错位等。说明畸形与胚胎早期发育过程有关，无家族发病和孪生发病。

　　胆道分段 　　一般将胆道闭锁分为肝内和肝外两型。肝内型者可见到小肝管排列不整齐、狭窄或闭锁。肝外型者为任何部位肝管或胆总管狭窄闭锁或完全缺如。胆囊纤维化呈皱缩花生状物，内有少许无色或白色粘液胆囊可缺如，偶尔也有正常胆囊存在。

　　Koop将胆道畸形分为三型：①胆道发育中断;②胆道发育不良;③胆道闭锁。此种分类对指导临床，明确手术指征和估计预后，有一定的实用意义。

　　(一)胆道发育中断肝外胆管在某一部位盲闭不与十二指肠相通。盲闭的部位在肝管上段，则肝管下段和胆总管均缺如;也有肝管胆囊和胆总管上段均完整，盲闭部位在胆总管，仅其下段缺如以上两种仅占5～10%病例。由于肝外胆管为一盲袋，内含胆汁说明与肝内胆管相通，因此可以施行肝外胆管与肠道吻合术。

　　(二)胆道发育不良炎症累及肝外胆道使胆管上皮破坏，发生纤维性变，管腔发生狭窄但未完全闭塞。有时这种病变可能逐渐好转，管腔增大恢复通畅。有时炎症继续发展，使整个胆道系统完全阻塞近年主张施行肝门肠管吻合术治疗这种病变。如果仔细解剖肝十二指肠韧带，并追踪至肝门区可在此纤维结缔组织内发现有腔隙狭小的微细胆管，直径约1～2mm的发育不良胆管。

　　(三)胆道闭锁 肝外胆管严重受累胆管上皮完全损坏，全部结构发生纤维化，胆道完全消失在肝十二指肠韧带及肝门区均无肉眼可见的腔隙管道，组织切片偶尔可见少量粘膜组织。此种病例是真正的胆道闭锁。

　　肝脏病变：肝脏病损与病期成正比在晚期病例有显著的胆汁性肝硬变、肝肿大、质硬呈暗绿色，表面有结节。肝穿刺组织在镜检下主要表现为肝内胆小管增生，管内多为胆栓，门脉区积存大量纤维组织肝细胞及毛细胆管内郁积胆汁，也可见到一些巨细胞性变，但不及新生儿肝炎为多后者胆小管增生和胆栓均相对地少见。胆道闭锁的合并畸形比其它先天性外科疾病的发生率为低各家报告相差较大，在7～32%之间，主要是血管系统(下腔静脉缺如十二指肠前门静脉、异常的肝动脉)、消化道(肠旋转不良)腹腔内脏转位等。

　　先天性胆道闭锁有多种分型方法，根据胆管闭锁的病变范围不同，病理分型：多以Gross的分型法，Kasai在Gross分型基础上又分出许多新的亚型，临床常用前者。

　　(1)Ⅰ型：胆总管闭锁，可有3种不同的解剖形态。肝管已形成，胆总管部分或全部缺如或闭锁，因此肝外胆管成一盲袋，内有胆汁，有的亦有含胆汁的正常胆囊。此种类型可以施行胆管与消化管道吻合，肝内胆汁可由新的吻合口得以排到消化道，故称之为“可吻合型”，此种类型约占胆道闭锁的5%~10%。

　　(2)Ⅱ型：肝管闭锁，亦有3种不同的解剖形态，少数病例肝管闭锁，但胆囊胆总管未闭与十二指肠相通。此三种类型均不能采用肝外胆道与肠道吻合的方法，故又称“不能吻合型”占胆道闭锁的绝大部分。

　　(3)Ⅲ型：肝门部闭锁，不论肝外胆道有无腔隙，因肝门内部胆管闭锁无法与肠道做吻合，亦称“不能吻合型”。

　　以往所谓的“不可吻合型”，其实在肝门区的胆管有各种表现。有时可见到大约1mm管径的胆管分支;有时胆管的纤维结缔组织条索与肝门部结缔组织团块和肝内肝纤维索相连。组织学发现几乎全部病例都有微细开放的胆管，这是做肝门肠吻合的解剖学基础，为不可治疗的患者带来了生存的希望。

　　胆道闭锁的典型病例婴儿为足月产儿，女性多见，约占2/3，在生后1～2周时往往被家长和医生视为正常婴儿，大多数并无异常，粪便色泽正常。渐进性黄疸，巩膜黄染是最早的体征。黄疸一般在生后2～3周内逐渐显露，有些病例的黄疸出现于生后最初几天，当时误诊为生理性黄疸。粪便变成棕黄、淡黄米色，以后成为无胆汁的陶土样灰白色。但在病程较晚期时偶可略现淡黄色，这是因胆色素在血液和其它器官内浓度增高而少量胆色素经肠粘膜进入肠腔掺入粪便所致。尿色较深将尿布染成黄色。黄疸出现后，通常不消退且日益加深，皮肤变成金黄色甚至褐色，可因搔痒而有抓痕有时可出现脂瘤性纤维瘤，但不常见。个别病例可发生杵状指或伴有紫绀。肝脏肿大，质地坚硬脾脏在早期很少扪及，如在最初几周内扪及肿大的脾脏，可能是肝内原因随着疾病的发展而产生门静脉高压症。

　　在疾病初期婴儿全身情况尚属良好，但有不同程度的营养不良，身长和体重不足时常母亲叙述婴儿显得兴奋和不安，此兴奋状况可能与血清胆汁酸增加有关。严重病例由于肠粘膜上皮细胞可渗出胆红素，而使灰白色粪便外表染成浅黄色。肝脏进行性肿大，逐渐变硬。多数有脾肿大，晚期发生腹水。早期病儿食欲尚可，营养状况大都尚好;晚期由于脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，性质逐渐虚弱，可发维生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝偻病及出血倾向，由于血液动力学状况的改变，部分动静脉短路和周围血管阻力降低在心前区和肺野可听到高排心脏杂音。

　　全身情况在3个月内发育营养接近正常，3个月后体格发育缓慢，精神萎靡，有皮肤或鼻出血倾向，贫血。5～6个月后因胆道梗阻，脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速恶化。维生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮肤干燥缺乏弹性;维生素D缺乏引起维生素D缺乏病、抽搐;维生素K缺乏，血清凝血酶减少，出现皮下淤血及鼻出血等现象;易合并上呼吸道感染及腹泻。未经治疗的患儿多数在1岁半时因肝硬化门脉高压，食管静脉曲张大出血死亡。

　　体检可见腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝;晚期由于肝内胆汁淤阻，肝纤维变性，胆汁性肝硬化，可出现脾大、腹壁静脉曲张和腹水等门脉高压症状，最后导致肝功能衰竭，肝性脑病常是本病死亡的直接原因。如不能手术重建胆道，一般生存期为1年。

　　胆道闭锁的主要症状是持续性黄疸、陶土色粪便、浓茶样尿和肝脾肿大。晚期可表现为胆汁性肝硬化、腹水、腹壁静脉曲张和严重的凝血障碍，个别患儿由于肝内生成“血管舒张物质”，使肺循环与体循环短路开放，而出现发绀及杵状指。

　　胆管闭锁的早期诊断仍十分困难，所使用的诊断方法形式繁多，手段各异，均需结合临床及实验室检查进行综合分析，辅以核素检查、胆道造影及肝穿刺活检。对诊断困难者主张早期手术探查。

　　现有的实验方法较多，但特异性均差。胆道闭锁时，血清总胆红素增高，一分钟胆红素的比例亦相应增高。碱性磷酸酶的异常高值对诊断有参考价值。Υ-谷氨酰转酶高峰值高于300IU/L，呈持续性高水平或迅速增高状态。5′核苷酸酶在胆管增生越显著时水平越高，测定值>25IU/L，红细胞过氧化氢溶血试验方法较为复杂，若溶血在80%以上者则属阳性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常规肝功能检查的结果均无鉴别意义。

　　对于黄疸的发病过程、粪便的色泽变化、腹部的理学检查，应作追迹观察，进行综合分析。目前认为下列检查有一定的诊断价值。

　　1.实验室检查

　　(1)血清胆红素动态观察：每周测定1次血清胆红素，描绘成动态曲线。如胆红素量曲线随病程趋向下降，则可能是肝炎;若持续上升，提示为胆道闭锁。但重型肝炎并伴有肝外胆道阻塞时，亦可表现为持续上升，此时则鉴别困难。

　　(2)血浆低密度脂蛋白-X(LP-X)测定：LP-X在胆道梗阻时明显升高，据研究所有胆道闭锁病例均显升高，在日龄较小时已表现出阳性，若LP-X>5000mg/L则胆道闭锁可能性大。新生儿肝炎病例早期呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性。若出生已超过4周而Lp-X阴性，婴儿肝炎可能性大;如>500mg/dl，则胆道闭锁可能性大。亦可服用消胆胺4g/天，共2～3周，比较用药前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合症的诊断，若继续上升则有胆道闭锁可能。

　　2.十二指肠引流　　将带金属头的小儿十二指肠引流管置入十二指肠后(经X线定位)，抽吸十二指肠液，然后肌注阿托品，口服33%MgSO4，再抽吸十二指肠液，将液体做pH和胆红素测定，若是黄色，含胆红素，则可排除胆道闭锁。

　　3.超声显象检查

　　(1)测量进餐前后胆囊大小：若胆囊发育好，进餐后可缩小至原来体积50%以上，以婴儿肝炎可能性大;若胆囊呈一长狭空瘪的囊，或探测不到应考虑胆道闭锁。

　　(2)肝门纤维块：正常在肝十二指肠韧带内，门静脉分成左右两支进入肝脏，而在门静脉分支的上方为左右肝管汇合出肝门之外。婴儿肝炎患儿此处有正常的肝管，B超下可探测到管状结构。胆道闭锁患儿此处无左右肝管，为一略呈三角形的纤维块，内有微小胆管和结蒂组织，B超检测为1~2cm横径的索状高回声区，二者易鉴别，准确率可达90%以上。

　　4.99mTCM-IDA闪烁法排泄试验　　有较高的肝细胞摄取率(48%~56%)。胆道闭锁早期，肝细胞功能尚接近正常时，放射性药物在注射后5min可见肝脏显影，随着动态观察24h，肠道未显影。放射药物反而经异位途径排出(肾、心显影清楚)。婴儿肝炎可见放射性药物进入肠道，有时比正常显影时间延迟。

　　5.MRCP(磁共振胆道系统水成像)　　此法分辨率高。婴儿肝炎可见到肝内胆管、左右肝管、总肝管、胆总管通畅，90%患儿可显示胆囊在正常大小范围，上述结构在MRCP上表现为高信号。相反，胆道闭锁患儿肝外胆管甚至胆囊也不显示。

　　6.肝穿刺病理组织检查　　一般主张作肝穿刺活检，或经皮肝穿刺造影及活检。新生儿肝炎的特征是小叶结构排列不整齐、肝细胞坏死、巨细胞性变和门脉炎症。胆道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞、门脉区域周围纤维化，但有的标本亦可见到多核巨细胞。因此，肝活检有时能发生诊断困难，甚至错误，有10～15%病例不能凭此作出正确诊断。

　　7.胆汁酸定量测定 最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量法，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般认为达100μmol/L都属郁胆，同年龄无黄疸对照组仅为5～33μmol/L，平均为18μmol/L，故有诊断价值。尿内胆汁酸亦为早期筛选手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为19.93±7.53μmol/L，而对照组为1.60±0.16μmol/L，较正常儿大10倍。

　　总之，在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应进行多种的鉴别诊断方法，如临床、实验室、超声、放射和组织切片等，外科探查也应考虑。对病程已接近2个月而诊断依然不明者，应作右上腹切口探查，通过最小的操作而获得肝组织标本和胆道造影。如发现胆囊，作穿刺得正常胆汁，提示近测胆管系统未闭塞，术中造影确定远端胆管系统。假如肝外胆管未闭寒，则作切取活检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断。如遇小而萎陷的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的胆囊。如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅，则作活检后结束手术。假如胆囊闭锁或缺如，则解剖肝门区组织进行肝门肠管吻合术。

　　本病与下列疾病相鉴别：

　　1.新生儿肝炎 本病与新生儿肝炎鉴别最困难。但若把新生儿肝炎误认为胆管闭锁而作手术，可使病情恶化。有学者认为，胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改变。胆道闭锁与新生儿肝炎二者早期临床表现及体征相近，皆表现有黄疸、肝肿大，故两者鉴别比较困难。但是二者有两种截然不同的临床病变发展过程，并有截然不同的治疗方法：前者只能通过早期外科手术，方有可能获得胆汁引流，可望获得生存希望;而后者则通过内科药物治疗多能获得治愈。因此，临床上对胆道闭锁早期诊断并与新生儿肝炎作出鉴别，尤为重要。临床上，需结合病史、查体、实验室及影像学等资料进行综合分析，方可作出正确判断。约20%的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段，梗阻性黄疸的表现，极似胆道闭锁，但此类患儿肝外胆道大部分正常，很少见脾大。经一般治疗，多数4～5个月后，胆道疏通，黄疸逐渐消退，可自然痊愈。所以通过长时间的临床观察，可作出鉴别诊断，是先天性胆道闭锁若能在2个月内行胆道重建手术，可获得良好的胆汁引流效果;超过3个月肝脏由于胆汁性肝硬化已造成了不可逆的损伤，即使手术，效果也不佳，因此早期鉴别诊断十分重要。

　　2.新生儿溶血症 此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸、肝脾肿大等，但患儿有严重贫血表现，末梢血象大量核红细胞，随病儿长大，血象多自行恢复正常。新生儿溶血症黄疸开始时间为生后24小时内或第二天, 且逐渐加重，持续一个月或更长，以非结合胆红素升高为主。为溶血性贫血，肝脾大，母婴血型不合，严重者并发胆红素脑病。

　　3.新生儿哺乳性黄疸 病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力受到母乳中某些物质的抑制，一般于出生后4～7天黄疸加重，2～3周最深，血胆红素可达15～25mg/dl，以非结合胆红素升高为主，停乳后2～4天高胆红素血症迅速消退，本病临床上无肝脾肿大及灰白便。

　　4.先天性胆总管囊肿 本病为黄疸、腹部包块，灰白色粪便，但黄疸为间歇性，B超可探及液平肿块。

　　5.新生儿败血症 黄疸开始时间为生后3～4天或更晚，持续1-2周，或更长。早期非结合胆红素增高为主，晚期结合胆红素增高为主，溶血性，晚期并肝细胞性，感染中毒症状。

　　此外，肝外胆道附近的肿物或胆总管下端淋巴结肿大，可以压迫胆道引起梗阻性黄疸;先天性十二指肠闭锁、环状胰腺及先天性肥厚性幽门狭窄等亦可引起梗阻性黄疸，也应与感染性黄疸和酶代谢异常所致的黄疸相鉴别。

　　Kasai 1989年报道，如果在出生后60天之内采取正确的手术方式治疗则术后效果优良，10年存活率大于70%。但美国儿科学会外科组报道的却只有25%、法国大组病例报道中则只有24%。日本Okzaki最近报道的一组163例，10年存活率只有13%，加上施行肝移植的病例存活率可达到29%。近年由于肝移植技术和围术期管理的进步使得1岁以内肝移植的病儿也可获得70%～80%的存活率，故肝移植已成为治疗胆道闭锁的有效方法。一些研究者提出肝移植为胆道闭锁的首选治疗方法，但另一些研究者则认为肝移植应作为Kasia术失败后的选择。目前对胆道闭锁肝移植的标准，特别是对胆道闭锁术后长期存活达到青春期病儿的肝移植标准尚不充分，需进一步研究。Inomata总结肝移植前后Kasai术治疗胆道闭锁的经验后提出一个胆道闭锁治疗策略：Kasai术应为治疗胆道闭锁的首选，若失败再行肝移植术;对于诊断为晚期而且已有肝硬化的病儿则首先应考虑做肝移植术。

　　影响预后的有关因素

　　(1)手术年龄：在对131例病人的调查中，2.5个月前手术的病人，5年以上生存率为46%，而超过2.5个月的病人，5年生存率只有24%。

　　(2)术后良好的胆汁引流：术后胆汁排出量超过100mg/d，其中胆红素排出量>10mg/d可长期存活，<6mg/d几乎全部死亡。

　　(3)肝门纤维块中微细胆管的数量的直径：胆管直径超过200μm以上，胆汁排出量恒定，不易闭塞。效果好。

　　(4)术后胆管炎发生频率及程度：反复发作难控制的胆管炎预后差。

　　(5)肝实质的病理改变及损害程度：纤维化严重，胆管增生明显的，预后差。

　　要少吃脂肪高的食物，如油脂和肉蛋奶。淡水鱼，鸡肉等较少脂肪的食物可以酌情吃一些。

　　先天性胆道闭锁应争取在生后3个月内进行手术治疗。目前手术成功率最高的是肝门空肠吻合术。但手术的可能性及效果视畸形类型而异，肝内梗阻者手术困难。假如不手术，大多数病人将在一年内因为肝衰竭而死，手术为胆道闭锁的惟一治疗方法。按Kasai提出的胆道闭锁类型，可分为“可吻合”或“可治型”，此类型有相对正常或扩张的肝外胆道，通过胆肠吻合术即可恢复胆汁引流，效果良好。另一种类型为“不可吻合”或“不可治型”，对此类型胆道闭锁的治疗有两种方式：肝门肠吻合(Kasai手术)或肝移植。当今对胆道闭锁的治疗有两种方式即肝门肠吻合(Kasai手术)或肝移植。自从1959年日本Kasai对首例胆道闭锁行肝门空肠吻合术以来，近40年的临床实践中确实有一部分患儿得以长期生存，其中不乏生活质量接近正常儿童的患儿。也有一部分出现了各种晚期并发症。文献报道胆道闭锁病儿肝门肠吻合术后40%～50%远期效果良好，胆汁引流有效，其余的50%～60%常出现各种晚期并发症，其中大部分需在2岁以内行肝移植术。目前，随肝移植技术的发展以及环孢霉素、藤霉素等新型免疫抑制药的应用，胆道闭锁已成为小儿肝移植的主要适应证。这两种治疗方法是相辅相成的，必须根据当地医疗条件、医疗技术水平以及患儿年龄的具体情况来决定。一般认为患儿年龄<90d，宜行肝门空肠吻合;>90d首选肝移植。伴有多脾综合症的患儿，无论年龄大小，均宜选用肝移植。肝门空肠吻合术后无胆汁排出或量少或胆汁流量中断，宜选用肝移植。肝门空肠吻合术后出现晚期肝病者可改行肝移植。

　　1.手术指征　　由于胆道闭锁病儿可进行性发展形成肝硬化，超过3个月后已不可逆，故手术指征为：①确诊后60d内完成手术。②当胆道闭锁与婴肝综合症无法鉴别时，6~8周内剖腹探查。

　　2.术前准备　　新生儿肝脏功能尚未发育成熟及肠道内缺乏正常的细菌群，肠道维生素K合成不足凝血酶原低，有自然出血倾向，术前应补充维生素K，同时补充葡萄糖及维生素B、C、D。如有贫血，应予输血，血清蛋白低者给予血浆。术前给抗生素，并准备术中胆道造影。

　　3.Kasai手术方法　　1950年以前，医学界对此病仍然无计可施。1957年，日本东北大学的Kasai教授完成世界首例先天性胆道闭锁手术，这个病人活了28年。此后，这种手术逐渐被接受而成为标准的治疗方法。这手术也因此被命名为Kasai手术。手术方法包括三部分：1)肝门纤维块的剥离，可能是最重要的部分;2)空肠回路重建;3)肝空肠吻合。Kasai手术的基本思路在于即使肝外胆管已经闭锁，在肝门附近仍可能有残存的微小胆管。如果能将肝门纤维块适度的切除，则胆汁有可能顺利排出，病人得以存活。

　　为防止反流所致的上行性胆管炎，Suruga对术式做了改进，将升支切断作空肠皮肤外瘘，每天回收胆汁并再重新注入。Suruga手术优点是术后便于观察胆汁排出量、颜色，检测其中胆红素含量，作细菌培养等。缺点是术后管理困难、增加了手术的次数、腹膜粘连严重，为日后行肝移植时带来操作上的困难。

　　术后治疗包括护肝、利胆、防止胆管炎。利胆很重要，除口服去氢胆酸，地诺前列酮(前列腺素E2)，肌注高血糖素(胰高血糖素)外，还可用中药如茵桅黄静脉滴注等。皮质激素在术后应适当应用，抗生素使用不少于1个月。

　　4.再手术问题　　对Kasai术后无胆汁排出，排出量少或一度排出良好，以后又中断等是否需要再手术，有着不同的意见。有人认为再次腹部手术加重腹膜粘连，影响肝移植的预后，故认为如出现上述情况应考虑择期行肝移植。也有人认为可以再次行肝门肠吻合，日本报道一组217例再手术患儿，其中27例再获胆汁引流。我们认为由于肝门与空肠的吻合不是黏膜对黏膜，因感染使原开放在吻合创面内的胆小管因炎症水肿乃至瘢痕增生而闭合以及因炎症胆汁减少或停止时的病例，可再次手术切除肉芽、瘢痕，重新完成肝门肠吻合，我们行2次手术者19例，10例重新有胆汁排出。有条件者亦可行肝移植。

　　5肝移植　　　肝移植是先天性胆道闭锁发展至终末期唯一有效的治疗手段。在小儿(年龄小于18岁)肝移植中，先天性胆道闭锁所占比例接近一半，其中1岁以内中，所占比例约90%。Kasai手术后约67%的儿童在成人之前仍需要肝移植救治，由此，Kasai手术成为了病人在接受肝移植以前的一种过渡性治疗。通常，病人接受肝移植手术时机被认为是Kasai手术术后胆红素持续在10mg/dl以上和年龄120天以上肝脏已出现明显硬化。

　　先天性胆道闭锁实施肝移植治疗的群体有其特殊性，主要体现在：1)绝大多数为婴幼儿;2)多数病人接受过Kasai手术或剖腹探查术;3)肝外胆管炎易引起门静脉炎甚至导致门静脉栓塞;4)胆道重建需通过Roux-en-Y吻合。因而，除了小儿肝移植术中或术后共同的问题外(如排斥发应)，先天性胆道闭锁亦有其特殊性。

　　婴幼儿体重轻，所需供肝的体积小，必须是减体积的供肝包括劈离式尸体供肝和活体供肝。尸体供肝来源日益紧缺，活体肝移植更值得倡导。因为：1)扩大了供体来源;2)活体肝移植由于大多为择期手术，故供体、受体可作充分的准备，在患儿病情恶化前施行肝移植，降低受者在等待肝移植中的死亡率;3)减少了供肝的冷缺血时间，从而提高了供肝的质量;4)术前可以对供体行CT、MRI等各项检查，从而有助于按最佳比例选取容量，使移植肝与受体更为匹配，术前亦可通过各项检查了解血管等解剖因素，有利于血管重建;5)可依据ABO 血型、白细胞抗原及HLA的分析结果，获得更适宜的供受体组织相容性配型;6)有助于取得家庭心理效应，使患儿父母通过活体肝移植获得一个挽救患儿生命的机会。

　　目前面临的主要难点有：1)外科技术难点，部分供肝和婴幼儿受体的管道结构重建技术难度高。据文献报道术后流出道梗阻发生率3-5%，门静脉血栓形成发生率1-6%，肝动脉栓塞发生率3-12%，胆道并发症发生率5-32%。均高于成人肝移植。2)婴幼儿体重轻，神经等诸多系统发育尚不成熟，麻醉、术后重症监护和护理有更高的要求。3)缺乏术后远期疗效的确切评估，成功的手术虽然挽救了患儿的生命，但移植肝仍存在慢性功能丧失的可能，长期服用免疫移植剂带来的不良反应也可能降低生活质量。4)小儿肝移植后面临从儿童到成人的生长和适应过程，需要医生、父母、老师和社会等多方面更多的关爱。

　　从远期效果看，总体上好于成人肝移植，活体供肝比尸体供肝好。单一针对先天性胆道闭锁的移植文献较少，多为小儿肝移植。由于小儿肝移植绝大多数为良性疾病先天性胆道闭锁占一半以上。

　　6.术后处理

　　(1)术后一般治疗：包括护肝、利胆、防止胆管炎。利胆很重要除口服脱氧胆酸，前列腺素E2，肌注胰高血糖素外，还可用中药如茵桅黄静脉滴注等。皮质激素在术后应适当应用，抗生素使用不少于1个月。

　　(2)术后的内科治疗：第1年要注意营养是很重要的一定要有足量的胆流，饮食处方含有中链甘油三酸脂，使脂肪吸收障碍减少到最低限度和利用最高的热卡需要补充脂溶性维生素A、E和K。为了改善骨质密度每日给维生素D3，剂量0.2μg/kg， 常规给预防性抗生素如氨苄青霉素、先锋霉素、甲硝哒唑等利胆剂有苯巴比妥3～5mg/kg/24h或消胆胺2～4g/24h。门脉高压症在最初几年无特殊处理，食管静脉曲张也许在4～5岁时自行消退出血时注射硬化剂。出现腹水则预后差，经限制钠盐和利尿剂等内科处理可望改善。

　　7.术后并发症及治疗

　　(1)术后胆管炎：发生在术后1个月内的胆管炎，称早期胆管炎，危害最大。因为此时胆管上皮未与肠黏膜上皮愈合，发生炎症后原开放的胆管极易闭塞。患儿表现为不明原因的烦躁、拒食、腹胀，排出胆汁量减少，大便颜色变淡、发热、黄疸加深，白细胞增加等。此时要加大激素用量，更改抗生素。反复发作胆管炎在不能控制时，常因肝功能衰竭、或败血症死亡。超过3个月乃至数年后的胆管炎，称晚期胆管炎，表现为反复发生的发热、黄疸，严重因肝衰死亡。有此情况发生应早期考虑行肝移植。

　　(2)门脉高压症：①对Kasai术后门脉高压症发生时间的问题研究不多，有人报道对24例121次内镜检查，发现食管静脉曲张以1岁8个月~11岁7个月为多。食管静脉曲张是门脉高压的早期表现，故提出对Kasai术后1年的患儿应行内镜检查，作为随访的措施之一。②胆管炎与门静脉高压的相关因素方面不少作者发现，未患过胆管炎的患儿约8%发生食管静脉曲张。患过胆管炎的占58%，故上行性胆管炎与食管静脉曲张成正相关。因胆汁排泄中断再次手术后又生存下来的患者有100%发生门脉高压。还与术后黄疸消失速度有关，术后1个月血胆红素>68.4μmol/L者有70%出现门脉高压。③门静脉高压症的处理首先推荐内镜下注射硬化剂，此法可反复进行。合并脾亢可考虑做脾栓塞，亦可考虑做分流术。

　　(3)肝内胆管扩张：随着生存病例数增加，肝内胆管囊状扩张例数也会增多。临床表现为发热、黄疸、粪便颜色发白，通过B超和CT可做出诊断。共分为三型：单个孤立囊腔与周围没有交通支的属A型，孤立囊肿与周围有交通支属B型，多发性囊状扩张属C型。A和B型可通过B超下经皮囊肿穿刺置管引流或肝内囊肿空肠吻合术而治愈，而C型此治疗方法效果差，要考虑肝移植。

　　对于新生儿、乳儿的阻塞性黄疸疾患应进行早期筛选以期作出早期诊断。

　　胆道闭锁不接受外科治疗，仅1%生存至4岁。但接受手术也要作出很大的决心，对婴儿和家庭都具有深远的影响，早期发育延迟，第1年要反复住院，以后尚有再次手术等复杂问题。

　　接受手术无疑能延长生存，报告3年生存率为35～65%。长期生存的依据是：①生后10～12周之前手术;②肝门区有一大的胆管(>150μm);③术后3个月血胆红素浓度<8.8mg/dl。近年Kasai报道22年间施行手术221例，至今尚有92例生存，79例黄疸消失，10岁以上有26例，最年长者29岁，长期生存者中，2/3病例无临床问题，1/3病例有门脉高压、肝功能障碍。

　　多年来认为Kasai手术应用于胆道闭锁可作为第一期处理步骤。待婴儿发育生长之后，再施行肝移植，以达到永久治愈。

　　起初病婴吃奶正常精神尚好，以后则随肝硬化一系列症状的出现而出现食欲差，及出血倾向维生素A、D、EK缺乏症状、易感染、低血浆蛋白性水肿腹水等。未治的婴儿，1周岁前或因食道静脉曲张大出血死亡，或因肝昏迷或脓毒血症而夭折。少患儿有脐疝或腹股沟疝。

　　术后并发症常威胁生命，最常见为术后胆管炎，发生率在50%，甚至高达100%。其发病机理最可能是上行性感染，但败血症很少见。在发作时肝组织培养亦很少得到细菌生长。有些学者认为这是肝门吻合的结果，阻塞了肝门淋巴外流，致使容易感染而发生肝内胆管炎。不幸的是每次发作加重肝脏损害，因而加速胆汁性肝硬化的进程。术后第1年较易发生，以后逐渐减少，每年4～5次至2～3次。应用氨基糖甙类抗生素10～14天，可退热，胆流恢复，常在第1年内预防性联用抗生素和利胆药。另一重要并发症是吻合部位的纤维组织增生，结果胆汁停止，再次手术恢复胆汁流通的希望是25%。此外，肝内纤维化继续发展，结果是肝硬化，有些病例进展为门脉高压、脾机能亢进和食管静脉曲张。

　　术后胆管炎：发生在术后1个月内的胆管炎，称早期胆管炎，危害最大。因为此时胆管上皮未与肠黏膜上皮愈合，发生炎症后原开放的胆管极易闭塞。患儿表现为不明原因的烦躁、拒食、腹胀，排出胆汁量减少，大便颜色变淡、发热、黄疸加深，白细胞增加等。此时要加大激素用量，更改抗生素。反复发作胆管炎在不能控制时，常因肝功能衰竭、或败血症死亡。超过3个月乃至数年后的胆管炎，称晚期胆管炎，表现为反复发生的发热、黄疸，严重因肝衰死亡。有此情况发生应早期考虑行肝移植。

　　术后门脉高压症：①对Kasai术后门脉高压症发生时间的问题研究不多，有人报道对24例121次内镜检查，发现食管静脉曲张以1岁8个月~11岁7个月为多。食管静脉曲张是门脉高压的早期表现，故提出对Kasai术后1年的患儿应行内镜检查，作为随访的措施之一。②胆管炎与门静脉高压的相关因素方面不少作者发现，未患过胆管炎的患儿约8%发生食管静脉曲张。患过胆管炎的占58%，故上行性胆管炎与食管静脉曲张成正相关。因胆汁排泄中断再次手术后又生存下来的患者有100%发生门脉高压。还与术后黄疸消失速度有关，术后1个月血胆红素>68.4μmol/L者有70%出现门脉高压。③门静脉高压症的处理首先推荐内镜下注射硬化剂，此法可反复进行。合并脾亢可考虑做脾栓塞，亦可考虑做分流术。

　　术后肝内胆管扩张：随着生存病例数增加，肝内胆管囊状扩张例数也会增多。临床表现为发热、黄疸、粪便颜色发白，通过B超和CT可做出诊断。共分为三型：单个孤立囊腔与周围没有交通支的属A型，孤立囊肿与周围有交通支属B型，多发性囊状扩张属C型。A和B型可通过B超下经皮囊肿穿刺置管引流或肝内囊肿空肠吻合术而治愈，而C型此治疗方法效果差，要考虑肝移植。