小儿原发性肾病综合症，又叫小儿肾综，肾病综合症；属儿科类疾病；常发于腰部、全身等部位；该病无传染性且不在医保范围。
　　肾病综合症(nephrotic syndrome,NS)是一种常见的儿科肾脏疾病，是由于多种病因造成肾小球基底膜通透性增高，大量蛋白从尿中丢失的临床综合症。 　　主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。 　　根据其临床表现分为单纯性肾病、肾炎性肾病和先天性肾病三种类型。 　　在5岁以下小儿，肾病综合症的病理型别多为微小病变型，而年长儿的病理类型以非微小病变型(包括系膜增生性肾炎、局灶节段性硬化等)居多。

　　(一)发病原因

　　病因不清楚，多因呼吸道感染、过敏反应等而触发。

　　(二)发病机制

　　1.发病机制

　　本病的发病机制尚未完全明了。

　　1、大量蛋白尿：

　　以肾小球病变为主，是由于肾小球滤过膜受免疫或其他病因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障作用减弱，血浆蛋白大量漏入尿中。

　　(1)微小病变型肾病综合症：

　　原因：细胞免疫紊乱，特别是T细胞免疫功能紊乱

　　机制：

　　A.淋巴细胞产生29kd的多肽，导致肾小球滤过膜多阴离子减少。

　　B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴细胞可产生肾小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，直接引起蛋白尿。

　　C.淋巴细胞分泌可溶免疫反应因子(soluble immune response suppressor，SIRS)。

　　(2)非微小病变型肾病综合症：

　　A.通过免疫反应，激活补体及凝血、纤溶系统，以及基质金属蛋白酶而损伤基底膜，导致筛屏障的破坏。

　　B.通过血压增高、血糖增高等非免疫机制，或出现基底膜结构缺陷而破坏筛屏障。

　　2、低白蛋白血症：

　　原因：

　　(1)大量血浆白蛋白自尿中丢失。

　　(2)蛋白质分解的增加

　　当血白蛋白低于25g/L时可出现水肿，同时因血容量减少，在并发大量体液丢失时极易诱发低血容量性休克。此外还可影响脂类代谢。

　　3、高胆固醇血症：

　　原因：

　　(1)可能是低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，使与白蛋白经共同合成途径得脂蛋白合成增加。

　　(2)脂蛋白脂酶活力下降

　　一般血浆白蛋白<30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。

　　4、水肿：

　　可能机制：

　　①低血容量使交感神经兴奋性增高，近端小管重吸收钠增多，加重水钠潴留。

　　②血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中水分由血管内转入组织间隙直接形成水肿。

　　③水分外渗致血容量下降，通过容量和压力感受器使体内神经体液因子发生变化，引起水钠潴留。

　　④其他肾内原因导致肾近曲小管回吸收钠增多。

　　一、发病年龄和性别：

　　以学龄前为发病高峰。单纯性发病年龄偏小，紧腅性偏长。

　　男比女多，男：女约为1.5～3.7∶1。

　　二、常见症状：

　　(1)大量蛋白尿和低白蛋白血症：是诊断的必备条件。

　　(2)水肿

　　为可凹性。始自眼睑、颜面，渐及四肢全身，同时尿量减少。可出现浆膜腔积液如胸水、腹水，男孩常有显著阴囊水肿。

　　严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。

　　(3)蛋白质营养不良

　　原因：长期蛋白质丢失

　　表现：

　　皮肤干燥，面色苍白，毛发干枯萎黄，指趾甲出现白色横纹，耳壳及鼻软骨薄弱。精神萎靡，倦怠无力，食欲减退。或会因肠粘膜水肿和或伴感染等因素而出现腹泻。

　　病期久或反复发作作者发育落后。

　　三、分类：

　　1.肾病综合症

　　(1)大量蛋白尿：尿蛋白：24h尿蛋白定量大于0.1g/kg。持续2周以上。

　　(2)低蛋白血症：血浆白蛋白低于30g/L。

　　(3)高胆固醇血症：胆固醇大于5.7mmol/L(<220mg%)。

　　(4)水肿：水肿可轻可重

　　2.肾炎性肾病综合症

　　在具有肾病综合症的四大特征基础上，具有下列四项之一或多项者可诊断为肾炎性肾病综合症。

　　(1)血尿：尿红细胞超过10个/Hp(指分散在2周内进行的3次以上离心检查)。

　　(2)持续或反复出现高血压：学龄前儿童超过16.0/10.6 kPa(120/80mmHg)，学龄儿童超过17.33/12.0kPa(130/90mmHg)，并排除因肾上腺皮质激素所致。

　　(3)持续性氮质血症：不是血容量不足引起的尿素氮(BUN)超过10.7mmol/L(30mg/dl)。

　　(4)血清总补体量(CH50)或C3持续或反复降低。血清蛋白电泳多提示α2↑↑，而γ↓。

　　(5)低补体血症

　　3.难治性肾病：

　　(1)激素耐药：足量激素8周无效或有部分效应

　　(2)频繁复发或反复

　　(3)激素依赖

　　难治性肾病是肾活检指征之一，可明确其病理分型、肾脏病变严重程度以指导治疗，对原发病的分析有助治疗。

　　4.高凝状态的患儿

　　表现：凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原水平升高，血小板计数高于正常。

　　激素治疗过程中，实然出现腰痛伴血尿、血压升高、水肿加重或肾功恶化，或是肾静脉血栓形成。

　　1.尿常规

　　(1)蛋白尿：

　　A.2周连续3次定性≥ (+++)。

　　B.24h尿蛋白定量≥50～100mg/(kg·d)。婴幼儿可检测任意一次尿蛋白/肌酐>2.0。

　　C.国际小儿肾脏病学会(ISKDC)建议>40mg/(m2·h)。

　　D.单纯性肾病综合症为选择性蛋白尿，选择指数(SPI)>0.2。

　　(2)尿纤维蛋白原降解产物(FDP)：

　　有助于肾小球病分类。

　　连日多次测定尿FDP<1.25µg/ml，多为原发性肾小球肾病(微小病变型肾病)。

　　尿FDP持续增高，多为增生型、膜增生型或急进性新月体肾炎。

　　(3)其他：

　　可见透明管型或颗粒管型，肾炎性肾病可见血尿(离心尿红细胞>10个/Hp)。

　　2.血象

　　(1)红细胞沉降率增快， 持续低补体血症。

　　(2)高脂血症：

　　主要为高胆固醇血症及高三酰甘油血症。

　　血胆固醇≥5.7mmol/L，婴儿则≥5.2mmol/L，三酰甘油>1.2mmol/L。

　　(32)低白蛋白血症：血浆白蛋白<30.0g/L，婴儿则<25.0g/L。白/球蛋白倒置。

　　4.肾功能

　　一般正常，少尿期尿素氮轻度升高。

　　5.蛋白电泳

　　α2-球蛋白明显增高，γ-球蛋白降低。

　　6.其他

　　(1)X线检查

　　可发现慢性肾静脉血栓。

　　症状：肾增大、输尿管有切迹。

　　(2)B超检测

　　也可检出慢性肾静脉血栓，必要时肾静脉造影以确诊。

　　本病需与继发性肾脏损害相鉴别包括乙型肝炎相关肾病、狼疮肾炎、紫癜肾病、链球菌感染后肾炎、急进性肾炎等，以及药物所致肾脏损害相鉴别。

　　此外，应询问肾脏病或蛋白尿的家族史以及既往存在的疾病或感染，伴发症状等均有助于确诊。

预防

　　1、平时要合理安排生活作息制度，加强身体锻炼，同时应避免过劳。

　　2、保证营养均衡，增强体质和机体抵抗力。

　　3、注意个人卫生及环境卫生的清洁

　　4、保持心情轻松愉快，强化自我保健意识。

　　5、积极防治感染病灶、积极防治慢性肾病。

　　6、注意自身监测。

　　自觉身体不适时，如出现了夜尿多、食欲减退、腰部不舒服感或酸胀感，尤其早晨起床后出现眼睑颜面部浮肿及排尿异常，则提示有得肾脏病的可能，要及时到医院检查。

注意保证病人的饮食：

　　给予足够的热卡，保证饮食合理化的结构比。

　　不应过分低盐以免出现低钠血症，可予盐1～2g/d。

　　蛋白摄入量应宜1～2g/(kg·d)，合并肾功能衰竭时宜低蛋白饮食&lt;0.5g/(kg·d)。

　　注意补充各种水溶性维生素及维生素D和钙锌等。

　辩证治疗水肿外

　　1、水肿、尿少：用车前草、萹蓄、金钱草、玉米须。

　　2、有血瘀症状者：加用益母草、丹参、当归、川芎、泽兰叶。

　　3、对脾气不足肾虚不固者：健脾固肾，用仙灵脾、白术、黄芪、山药、党参、茯苓、补骨脂、莬丝子、枸杞子。

　　4、用疫抑制剂过程中血白细胞计数下降：益气补血，用鸡血藤、黄精、益母草、当归、仙鹤草等。

　　5、激素诱导过程中如有舌质红、脉脉弦、面红兴奋：滋阴降炎

　　基本方：丹皮、元参、知母、生地、泽泻、黄柏、生甘草、龙胆草。

　　6、激素减量过程中

　　(1)气虚、肾虚：加益气补肾药

　　基本方：黄芪、炙甘草、莬丝子、五味子。

　　(2)阳虚：加补骨脂、仙灵脾

　　(3)阴虚加女贞子、旱莲草，另服六味地黄丸。

　　采用以肾上腺皮质激素为主的中西医综合治疗。

　　一、一般治疗

　　1、休息和生活制度：

　　除高度水肿、并发感染者外，一般不需绝对卧床。

　　病情缓解后活动量逐渐增加。缓解3～6月后可逐渐参加学习，但宜避免过劳。

　　2、饮食：

　　低盐食。水肿严重和血压高得忌盐。高度水肿和/或少尿患儿应适当限制水量，但大量利尿或腹泻、呕吐失盐时，须适当补充盐和水分。

　　二、肾上腺皮质激素(下称激素)治疗

　　肾上腺皮质激素是能诱导蛋白悄消失的有效药物，并作为肾病治疗的首选药。

　　1、机制可能与下列因素有关：

　　①免疫抑制作用。

　　②利尿作用(通过对肾小球滤过率及肾小管的影响)。

　　③改善肾小球滤过膜的通透性，减少尿蛋白滤出。

　　2、用药原则：

　　①选择生物半衰期12～36小时的中效制剂。

　　②开始治疗时应用药足量，分次服用，使尿蛋白快速诱导阴转;

　　③阴转后，维持治疗以隔日晨顿服为宜，减少对视丘-垂体-肾上腺轴(HIP)的抑制作用。

　　④维持治疗不宜过短，应待病情稳定再停药。

　　3、治疗方案

　　(1)初治方案：

　　①中长程疗法：

　　沷尼松每日2mg/dk(总量不超过60mg)，分3次口服。若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周开始减量，改为隔日2mg/kg晨顿服，继用4周，以后每2～4周减2.5～5mg，直至停药，疗程6个月(中程疗法)。

　　若治疗4周内尿蛋白未阴转，可继服至转阴后2周，一般用药8周，最长不超过12周。然后改隔日2mg/kg，继用4周，减量方法同上，疗程9～12个月(长程疗法)。

　　②短程治疗：每日60mg/m2(总量不超过60～80mg)，分次服用，疗程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。

　　(2)复发病例：给予中长程治疗，疗程可至1～数年。复发2次以上可考虑加用免疫抑制剂。

　　(3)对激素依赖病例：须参考用药及反复的病史，摸索能维持缓解的隔日剂量，长期维持，至少半年，以后再试减量。一般认为沷尼松隔日1.4mg/kg，无激素霉副作用。也呆加用免疫抑制剂。

　　(4)对激素耐药者：

　　处长隔日用药时间和/或加用免疫抑制剂。

　　注意事项：

　　多属非微小病变型，故最好行肾穿检查。

　　注意有无其他因素影响：如是否存在并发感染、肾小管间质改变、肾静脉血栓形成，或同时用了影响激素疗效的药物。

　　(5)甲基强的松龙静脉冲击治疗：

　　特点：大剂量静脉给药，免疫抑制和抗炎作用强，能较快诱导尿蛋白阴转。

　　适用于：激素耐药或需较大剂量维持、且激素副作用明显者。

　　剂量为15～30mg/kg(总量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀释后静滴1～2时。每日或隔日1次，3次为1疗程，必要时1周后重复。冲击后48时，继以激素隔日口服。

　　副作用：偶有面红震颤、恶心、味觉改变，还可致一过性高凝状态及高血压、心律紊乱、消化道溃疡出血。

　　4、副作用和并发症：

　　1)长期超生理剂量报用激素对机体的影响：

　　A.脂肪代谢紊乱

　　表现：体脂分布异常、肥胖、库兴貌;

　　B.蛋白质分解代谢加强：引起肌肉萎缩无力、氮负平衡、伤口愈合不良。

　　C.水电解质紊乱：引起水钠潴留、高血压;

　　D.糖代谢紊乱：引起高血糖和糖尿;

　　E.钙磷代谢紊乱：引起高尿钙及骨质稀疏。

　　F.胃肠道可发生消化性溃疡，甚至穿孔。

　　G.神经精神：有欣快感、兴奋、失眠，严重时发生精神病、癫痫发作。

　　H.易发生感染或隐性感染灶(如结核病)的活动和播散。

　　I.其他：长期用药还可发生白内障、股骨头无菌坏死，生长尤其是身高可受影响。

　　2)激素引起的急性肾上腺皮质功能不全和戒断综合症：

　　反馈抑制视丘-垂体-肾上腺系统，使肾上腺皮质分泌减少、功能减退、甚至腺体萎缩。

　　突然停药或遇感染、手术等，肾上腺皮质分泌不足，可出现急性肾上腺皮质功能不全症状。

　　表现：恶心、呕吐、腹痛、休克前期乃至休克。

　　三、水肿治疗

　　一般用激素后会出现利尿消肿，故可不用利尿剂。

　　高度水肿、合并皮肤感染、高血压、激素不敏感者常需用利尿剂。

　　四、免疫抑制剂治疗

　　适应证：难治性肾病和/或激素副作用严重者。

　　(1)环磷酰胺：

　　剂量为2～2.5mg/(kg·d)，疗程8～12周，总剂量200～250mg/kg。

　　特点：

　　激素部分敏感者加用后可诱导至完全缓解，激素耐药者应用后或可能改善患儿对激素的效应。减少复发延长缓解期。

　　副作用：

　　近期：出现肝功能损害、胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎，对细菌病毒的易感性增高。

　　远期：对性腺产生影响，青春期或青春前期男孩应用此药后可影响睾丸生精功能，引起不育症。

　　注意事项：

　　1年禁忌反复应用。性腺损伤和用药剂量相关，故应用时应掌握适应证及剂量。

　　(2)苯丁酸氮芥：

　　常用量每日 0.2mg/kg，疗程6～8周，总剂量不超过10mg/kg。

　　特点：能减少激素敏感者的复发。

　　副作用：与环磷酰胺相似，对性腺也有一定的损伤。或可发生白血病及实体瘤。

　　(3)雷公藤多甙：

　　为卫茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。

　　剂量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。疗程3个月。

　　副作用：

　　白细胞减少、胃肠道反应、皮肤色素沉着。

　　也可影响性腺功能，女性出现月经紊乱、闭经，男性精子活力或数量减低。

　　(4)盐酸氮芥：

　　隔日快速静点或缓慢静脉推注，10～20次为一疗程。小剂量开始，第1次用1～2mg，后可渐增，直至0.1mg/kg。

　　副作用：出现胃肠道症状，局部可致静脉炎。

　　注意事项：

　　用药前先给镇静剂以预防胃肠道症状。

　　应选用较粗大静脉给药。

　　(5)环孢毒素A：

　　剂量每日6～8mg/kg，常需监测血浓度以调整剂量。疗程8周。

　　特点：能特异抑制辅助T细胞和细胞毒T细胞的活化和增殖，不影响B细胞和粒细胞。

　　适用于：激素效应者，包括激素毒副作用大者及激素耐药者。

　　毒副作用：

　　以肾毒性作用最明显。

　　急性肾毒性作用：表现为肾前性氮质血症。可逆性改变，与剂量相关。

　　慢性肾毒性作用：出现肾间质和小管病变。出现高血压、钠潴留、高血钾、高尿酸血症、肌酐清除率下降。另外，可致多毛、牙龈增生及低血镁等。

　　五、辅助治疗

　　(1)抗凝剂的应用：抗凝或抗血小板聚集剂，如肝素、潘生丁、活血化瘀中药丹参等。

　　(2)巯甲丙脯酸：为血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂。

　　可改善肾小球血液动力学状态而使尿蛋白排出减少。特别适用于伴有高血压者。

　　(3)左旋咪唑：是免疫调节剂。

　　特别适用于常伴感染的勤复发或激素依赖者。

　　可减少并发的呼吸道感染，并使激素依赖者的激素用量减少。

　　剂量为2.5mg/kg，隔日用药。

　　1、感染

　　是最常见的并发症及引起死亡的主要原因，同时是病情反复和/或加重的诱因和先导，并可影响激素的疗效。

　　细菌性感染中以肺炎球菌感染、杆菌所致感为主。

　　常见的有呼吸感染、泌尿道感染、皮肤类丹毒及原发性腹膜炎。

　　感染原因：

　　①体液免疫功能低下(免疫球蛋白自尿中丢失、合成减少、分解代谢增加)。

　　②细胞免疫功能和补体系统功能不足。

　　③蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍。

　　④常用时应用皮质激素、免疫抑制剂。

　　2、低血容量

　　原因：

　　(1)血浆白蛋白低下、血浆胶体渗透压降低。

　　(2)患儿长期不恰当忌盐，并突然出现体液丢失。

　　症状：出现体位性低血症、肾前性氮质血症、甚至出现休克。

　　3、高凝状态及血栓栓塞合并症

　　症状：

　　(1)凝血和纤溶系统变化：

　　表现：纤维蛋白原增高，抗凝血酶Ⅲ下降，血浆纤溶酶原活性下降，血浆中第Ⅴ、Ⅶ凝血因子增加。血小板数量可增加，黏附性和聚集力增高。

　　(2)肾静脉血栓：

　　①急性肾静脉血栓：

　　表现：骤然发作的肉眼血尿和腹痛。

　　检查：有脊肋角压痛和肾区肿块，双侧者有急性肾功能减退。

　　②慢性肾静脉血栓：

　　表现：水肿加重、蛋白尿不缓解。

　　检查：X线检查患肾增大、输尿管有切迹。B超有时能检出，必要时肾静脉造影以确诊。

　　(3)其他部位血栓：如股静脉、股动脉、肺动脉、肠系膜动脉、冠状动脉和颅内动脉等，并引起相应症状。

　　4、急性肾功能衰竭

　　原因：

　　(1)低血容量，不恰当地大量利尿药，使致肾血液灌注不足，甚至可致肾小管坏死。

　　(2)严重肾间质水肿，肾小管呈蛋白管型堵塞，以致肾小囊及近曲小管内静水压力增高，而肾小球滤过减少。

　　(3)并发双侧肾静脉血栓。

　　(4)肾小球严重增生性病变。

　　(5)药物引起的肾小管间质病变。

　　5、肾小管功能障碍

　　表现：氨基酸尿、糖尿、尿中失钾失磷、浓缩功能不足等。

　　6、肾上腺皮质危象

　　原因：皮质激素突然撤减或感染应激时，内源性皮质激素水平不足。

　　表现：表情淡漠、呕吐、血压降低乃至休克。

　　7、钙及维生素D代谢紊乱

　　原因：血中维生素D结合蛋白由尿中丢失，体内维生素D不足，影响肠钙吸收，并反馈导致甲状旁腺功能亢进。

　　表现：低钙血症、循环中维生素D不足、骨钙化不良。

　　8、动脉粥样硬化

　　偶出现于持续高血脂患儿。

　　累及冠状动脉时：出现胸闷、心绞痛、心电图改变，甚至猝死。

　　9、其他

　　偶有头痛、抽搐、视力障碍等神经系统症状。