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子宫肌瘤的简述编辑本段回目录

  子宫肌瘤,又叫子宫良性肿瘤;属妇科、肿瘤科类疾病;常发于腹部等部位;发病群体为30~45岁女性;该病无传染性且在医保范围。
  子宫肌瘤是发生在女性生殖器官中的一种常见良性肿瘤,也叫做子宫平滑肌瘤,症状不明显,中医里认为是由于气滞血瘀,脏腑功能失调而引起。

子宫肌瘤的病因编辑本段回目录

  (一)发病原因

  1.子宫肌瘤的组织发生 子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致,有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生,也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。早在20世纪70年代初,Townsend通过X连锁的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)的同工酶分析发现从同一子宫而来的随机分布的不同肌瘤的平滑肌细胞都具有完全相同的G6PD电泳类型,这提示这些肿瘤起源于一个单个的肌瘤平滑肌细胞,即每一个子宫肌瘤都是以单细胞起源的。随后的研究(Mashal RD,1994)是在X染色体上,在雄激素受体基因中,包含三脱氧核苷酸重复的克隆试验,这个基因座比G6PD同工酶基因座具有高度多态性,这种单克隆试验与多数肌瘤是单一起源的结果是一致的,故认为子宫肌瘤是衍生于单个肌瘤平滑肌细胞的单克隆肿瘤。多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。组织学研究发现生长时期不长的微小子宫肌瘤不但富有含肌丝的成熟平滑肌细胞,而且也发现有似孕18~20周胎儿子宫中见到的未成熟平滑肌细胞,推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞,在某些病理条件下增生,分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤的。

  2.子宫肌瘤的遗传学 早在20世纪90年代初Rein就指出体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件,体细胞突变包括从点突变到染色体丢失和增多的多种染色体畸变,首先是单克隆起源的体细胞突变,并对突变肌细胞提供一种选择性生长优势,其次是多种与肌瘤有关的染色体的重排。细胞遗传学一致证实子宫肌瘤具有染色体的结构异常,一般认为在子宫肌瘤组织培养中有53.9%~65.6%为正常核型,有34.4%~46.1%为非随机的染色体异常核型。子宫肌瘤所涉及的畸变染色体常见者为6,7,10,12,14,还有1,2,3,4,5,13,15,22和X,这些染色体或为单一改变或与其他染色体一起改变。常见的畸变区域为7q21-22;12q14-15;14q21-24和6p21。最常见的染色体畸变类型为t(12;14)(q14-q15;q23-24);Tri(12);t(6;10)(p21;q);del(7)(q22q32);del(3)(q),此外还有del(X);rea(X) (p11-p22);r(1);t(5;12);INV (5;12) INS(3)。子宫肌瘤发现的多种不同类型的染色体重排中,常见的包括易位(t);三体(Tri)和缺失(del),易位能阻断基因序列或引起融合基因的形成,可能完全取消蛋白的功能或者转化成功能新颖的嵌合体蛋白。三体多通过增加基因量来增加基因表达,而染色体丢失通常引起基因功能的丢失。存在于子宫肌瘤中不同类型的染色体异常可能预示着肿瘤生长和发展的异质的遗传学途径(Gross KL and Morton CC,2001)。

  子宫肌瘤中最常见的染色体易位t(12;14)(q14-15;q23-24),在有核型重排的肌瘤中约占20%,12号染色体长臂14-15区(12q14-15)包含着肿瘤形成的关键基因,通过对子宫肌瘤易位研究发现子宫肌瘤存在高速泳动族蛋白(High-mobility Group protein,HMG)基因家族中成员HMGI-C,它定位于12q13-15,动物实验证实HMGI-C是一个涉及间质组织细胞增殖和分化的DNA-结合蛋白,它在哺乳动物生长和发育中起着重要作用,在子宫肌瘤细胞中HMGI-C频繁重排提示这些基因直接包含在这些肌瘤的畸变生长调控中,一系列间质肿瘤的荧光原位杂交确认HMIGI-C在涉及12号染色体易位中是一个关键性基因。分子学研究也证实在子宫肌瘤中有HMGIC表达,而在相邻的正常平滑肌组织中则无表达。

  一个与HMGIC相关的高速泳动族蛋白-HMGIY定位于6号染色体短臂上,在具有6p21重排的肌瘤中发挥着作用,荧光原位杂交研究确认HMGIY包含在这些重排中,并在带有6p21重排的肌瘤中发现有HMGIY的表达(Williams AJ,1997)。

  HMGIC和HMGIY均从属于不均质的高速泳动族蛋白家族,它们直接调节各种不同的DNA决定族的活性,HMG蛋白分担不同的化学的和电泳的性能,它们的表达类型不同故反映在调节和功能上也有区别,在子宫肌瘤中12号染色体易位的研究显示HMGIC功能失调的各种各样的发病机制包括融合的mRNAs,HMGIC的缩短和HMGIC调节序列的瓦解等(Gross KIJ and Morton OC,2001)。

  带有t(12;14)的子宫肌瘤中,14号染色体有一定意义,雌激素受体β基因(Estrogen receptorβ gene,ESR2)定位于14号染色体长臂(14q22-24)。由于子宫肌瘤的生长是对雌激素的应答,故雌激素受体β基因是引人关注的,ESR2与t(12;14)断裂点位置的靠近,在构成肌瘤发病机制和病理学基础的分子学机制中可能有一定意义(Enmark E,1997)。7号染色体丢失del(7)(q22q32)存在于大约17%核型异常的子宫肌瘤中(Ish-wad CS,1995),但也有报道del(7)发生率为35.6%,在子宫肌瘤中这种丢失比任何其他实体瘤中更常见,del(7)(q)肌瘤通常是具有正常46XX细胞的嵌合体,其基因最终定位于7号染色体长臂22区(7q22),由于该区含有高密度的基因,从而使肌瘤基因的识别工作复杂化。

  在肌瘤中其他细胞遗传学异常包括rea(X;13)、rea(10;13)、Tri(12),涉及X染色体畸变包括del(X)、t(X,5)、t(X,12)、INV(X,5)、INV(X,12),其中X染色体短臂11-短臂22(Xpll-p22)优先受累。1号染色体重排主要表现为环状染色体形成。3号染色体以多种不同形式重排包括INS、del(q;p)、t(3;7),其重排或单一发生或在其他染色体上与重排相伴随(Gross K1 and Morton,2001)。

  在染色体异常的子宫肌瘤中,许多都是带有染色体正常细胞的嵌合体,这些异常核型与正常46XX相连,这种嵌合体核型能准确反映体内这些肿瘤的遗传学状况,这与大部分肌瘤是染色体正常的观点均提示肌瘤中细胞遗传学畸变是肿瘤形成过程中的重要改变(Morton CC,1998)。

  子宫肌瘤的肿瘤基因型与临床表现型之间的研究表明核型重排的存在与肌瘤大小以及解剖定位相关联,Rein等(1998)对92例患者的114个肌瘤标本进行染色体核型与肌瘤大小相关性分析指出,在总体肌瘤标本中,73个(64%)核型正常,20个(18%)核型异常但无嵌合体,21个(18%)为嵌合体核型。核型异常无嵌合体者比核型正常者肌瘤平均直径明显增大(10.2±5.9cm∶5.9±4.2cm),核型异常无嵌合体者中,肌瘤直径>6.5cm者比<6.5cm者有明显高的核型异常比率(75%比34%),同时指出具有7号染色体丢失的肌瘤del(7)平均比具有12号染色体重排的肌瘤小(5.0cm∶8.5cm),但与核型正常的肌瘤大小相同。Brosens I等(1998)发现黏膜下肌瘤的重排率(12%)比浆膜下肌瘤(29%)和壁间肌瘤(35%)要少,这提示黏膜下肌瘤由于它们有比较低的染色体重排率而临床表型较小。

  染色体畸变与组织学相比,染色体异常病例中全部组织学均显示为良性肿瘤,同为良性肿瘤但染色体却表现了一定程度的异质性,具有特殊组织学类型的子宫肌瘤发现有80%核型异常,而组织学典型病例染色体核型异常者相对较少。细胞遗传学的多相性提示在子宫肌瘤发生中可能涉及许多不同的体细胞突变,而在个体肌瘤中单一的体细胞突变可能是个体肌瘤对不同生长促进因素的不同反应的生物学基础。

  3.性甾体激素在子宫肌瘤病因学中的作用 目前认为从子宫肌层细胞到肌瘤形成的转化过程可能涉及正常子宫肌层的体细胞突变和性激素及局部生长因子间复杂的相互作用,性激素包括雌激素和孕激素及许多肽类生长因子均被视为肌瘤生长的调节因子,在肌瘤的病因学中占有重要地位。

  雌激素是肌瘤生长的主要促进因素,在临床上青春期前极少发生肌瘤,肌瘤随妊娠长大,随绝经后而缩小等现象所证实。生物化学研究证实肌瘤比其相邻的正常肌层组织中的雌二醇浓度有明显增高,肌瘤中雌二醇向雌酮的转化浓度明显低于正常肌层组织,肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边肌层组织,上述这些观察虽然都提示了肌瘤局部激素环境是高雌激素状态,但没有证明雌激素直接刺激肌瘤的生长。近年来分子生物学研究证实肌瘤比正常肌组织中雌、孕激素受体均明显增高(Viville B,1997),在肌瘤组织中芳香化酶P450的表达也增加(Sumitani H,2000),雌二醇可刺激子宫平滑肌细胞增殖,使子宫肌瘤的平滑肌细胞比相邻的平滑肌细胞显示较高的细胞核分裂活性并降低凋亡(Burroughs KD,2000),雌激素的致有丝分裂作用可能是通过其他因子及其受体来调节,表现在雌激素上调孕激素受体,上皮生长因子及胰岛素样生长因子而使肌瘤生长。雌激素也表现对肌瘤细胞外基质的调节,子宫肌瘤的细胞外基质主要是间质胶原蛋白,多糖蛋白及纤连蛋白,雌激素直接刺激Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白mRNA以及裂隙连接蛋白连接子-43。雌激素也刺激甲状旁腺激素相关肽的局部产生。这些雌激素调节基因的表达在肌瘤中均比在其毗邻的肌层组织中高,据此Anderson提出在肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性在肌瘤的发病机理中是重要的(Rein MS,1995)。

  自20世纪80年代以来,有愈来愈多的研究发现孕激素在肌瘤发病中有重要作用,组织学和生物化学的研究证实用醋酸甲孕酮治疗子宫肌瘤,其组织切片上每高倍视野有丝分裂相明显高于未治疗组。181份子宫肌瘤标本中,分泌期有丝分裂数(12.7/100HP)明显高于增殖期(3.8/100HP)和月经期(8.3/100HP),这种分泌期所增加的肌瘤内有丝分裂活性显示子宫肌瘤的生长受孕酮的影响,取自子宫肌瘤和正常肌层组织的平滑肌细胞培养后,超微结构显示在雌、孕激素条件下较单用雌激素或对照组培养的平滑肌细胞增生活跃,肌瘤细胞具有致密体的肌丝数目增加,这提示孕酮与肌瘤的分化有关。分子生物学技术证实肌瘤组织比其相邻近肌层中孕激素受体mRNA和孕激素受体蛋白表达均有增加,增殖抗原Ki-67明显升高提示这些被增强的孕激素受体介导的信号与肌瘤生长有关。在月经周期的分泌期,肌瘤中的表皮生长因子mRNA含量增加,这提示是孕激素而不是雌激素作为产生肌瘤表皮生长因子的调节者。分子生物学研究还显示在子宫肌瘤中,凋亡调控基因bcl-2蛋白表达增加,bcl-2蛋白能防止细胞程序化死亡(即凋亡)的正常过程,它受性激素及生长因子等多种因素的调节,正是通过孕激素的上调作用,子宫肌瘤的平滑肌细胞中bcl-2蛋白产物显著增加表明孕激素通过延迟或阻止子宫肌瘤中细胞程序化死亡,影响细胞增殖率(Matsao H,1997)。20世纪80年代后期,有更多的临床实践证实孕激素在子宫肌瘤发病机制中的作用,采用GnRHa加孕激素治疗子宫肌瘤,体积无改变,而GnRHa加安慰剂组则肌瘤体积缩小,诱导肌瘤平滑肌细胞的凋亡可能是GnRHa治疗子宫肌瘤的分子学机制之一。应用米非司酮治疗子宫肌瘤,50mg/d,共3个月,B超显示肌瘤体积缩小49%,血中激素及受体测定显示E1、E2为卵泡期水平,孕激素降低,孕激素受体水平降低,而雌激素受体无改变,故认为肌瘤萎缩可能是通过直接对抗孕激素,而不是通过抑制雌激素而发挥作用(Murphy AA,1993)。孕酮、孕激素和孕激素受体促进肌瘤增殖,它调节着肌瘤的有丝分裂活动,明显地影响着体细胞的繁衍,因而孕酮很可能以周期性方式增加体细胞的突变和刺激肌瘤的生长,这有助于肌瘤的形成(Rein MS,1995)。有人在转化子宫肌瘤细胞株研究中证实孕激素受体表达依赖于雌激素,从而证实雌激素诱导的孕激素受体表达是肌瘤生长的机理之一(Sadovsky Y,1993)。雌激素有上调雌激素受体和孕激素受体的作用,而孕激素仅下调雌激素受体。孕激素受体的激活可能刺激局部生长因子和(或)增加生长因子受体的含量。

  子宫肌瘤患者循环中孕激素和雌二醇水平均没有增加,这反映肌瘤的生长均来源于末端器官对这些性激素敏感性的增加。子宫肌瘤中雌激素信息传导途径可能增强,通过分子杂交手段检测了雌激素受体mRNA水平以及蛋白的数量和功能,发现雌激素受体基因表达增强和雌激素受体水平增加,进一步证实在子宫肌瘤中,雌激素受体基因的转录和蛋白的翻译是增强的。肌瘤中孕激素受体mRNA和蛋白表达增加可能是功能性雌激素受体超表达导致末稍器官对雌激素敏感性增加的结果。

  在子宫肌瘤的发病机理中,卵巢甾体激素及其受体起着关键性作用,Shimomura Y(1998)研究了卵巢甾体激素对增殖细胞核抗原(PCNA)在肌瘤中表达的影响,表明正常子宫肌层细胞中雌二醇可增加PCNA表达,孕激素则不能,而在肌瘤细胞中,雌激素和孕激素均能显著增加PCNA表达,这表明肌瘤细胞中,雌激素和孕激素对细胞增殖活性都有上调作用,而正常子宫平滑肌细胞中仅雌激素对其有上调作用,由此可知子宫肌层细胞转变成肌瘤细胞受雌激素和孕激素的双重影响,雌激素和孕激素之间通过自分泌和旁分泌作用互相调节,雌激素可增加肌瘤细胞孕激素受体含量,孕激素反过来又可进一步促进和维持雌激素的变化,二者互相影响共同促进肌瘤的生长。

  在肢端肥大症患者中,子宫肌瘤发生率较高,这提示生长激素(growth hormone,GH)与肌瘤的生长有关。原位杂交方法证实生长激素受体mRNA定位于子宫肌层和子宫肌瘤细胞核和胞浆,生长激素可以通过增加胰岛素样生长因子-Ⅰ的间接途径或与子宫生长激素受体相互作用的直接途径在子宫上发挥作用,生长激素受体mRNA的存在提示人类子宫是生长激素作用的靶器官,生长激素可能促进和维持肌瘤的生长。

  近年来研究还发现子宫肌瘤患者血清中PRL水平高于正常人群,子宫肌瘤组织局部PRL浓度、PRL受体及PRL mRNA水平均显著高于正常子宫肌组织。此外还发现子宫肌瘤组织中存在LH受体、雄激素受体(AR)、性激素结合球蛋白(SHBG)以及催产素受体、HCG受体,其中LH受体和催产素受体含量低于周围正常子宫肌组织,而SHBG含量高于周围正常子宫肌组织。上述各种因素在肌瘤发生、发展中的具体生物学作用还有待进一步研究。

  4.生长因子在子宫肌瘤病因学中的作用 最近几年的研究表明性甾体激素在细胞增殖和分化中的作用是通过生长因子的产物调节。生长因子对雌激素诱导细胞的生长和分化以自分泌和旁分泌的方式在组织局部起作用。在子宫肌瘤中,许多异常表达的生长因子在其他间质衍生的疾病中也有异常表达,因此提出许多肽类生长因子及其受体是肌瘤生长和其他纤维组织生成性疾病的调节因子(Nowak RA,2001),近年来大量研究发现与肌瘤生成和发展有关的生长因子共有3类。

  第一类是转化生长因子-β(Transforming GrowthFactorβ,TGF-β),它与创伤修复和各种纤维生成性疾病有关,TGF-β以五种同工型存在,其中1,2,3已在哺乳动物细胞和组织中识别,TGF-β在它们靶组织中的生物活性通过3个特异细胞表面受体调节,定为受体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型(Massague J,1996)。子宫肌瘤和子宫肌组织标本以及从这些组织建立的细胞系的研究指出在子宫肌瘤和自体平滑肌中通过TGFβ-3对TGFβ-1稳态信使RNA(mRNA)水平的分析显示子宫肌瘤比对照组TGFβ-3mRNA水平高3.5~5倍,子宫肌瘤有较低的(60%)TGFβⅡ型受体表达,Ⅱ型受体与细胞增殖变化紧密相关。正常子宫肌的平滑肌细胞增殖受TGFβ-1和TGFβ-3抑制,而子宫肌瘤的平滑肌细胞不被TGFβ-1生长抑制,表现为在TGFβ-3反应中增加增殖(Lee BS,2001)。在子宫肌瘤的平滑肌细胞中,TGF-β也增加细胞外基质纤连蛋白、胶原蛋白Ⅰ和Ⅲ型的产物(Arici A,2000;Lee BS,2001)。肌瘤的平滑肌细胞对TGF-β的抗增殖反应的丢失与所观察的在动脉粥样硬化病变的血管平滑肌的反应相似,这些平滑肌细胞也有TGFβⅡ型受体的明显降低和TGFβ-1表达的增加(McCaffrey TA,1995)。TGF-β配体受体系统中的改变涉及许多其他纤维组织生成性疾病,如糖尿病性肾炎、肺纤维化及肝硬化,在这些病变的细胞中都有TGFβ-1水平的增加及细胞外基质胶原蛋白、纤连蛋白产物的增加。由于子宫肌瘤在TGF-β配体受体系统的改变与其他纤维生成性疾病相似,故有人把子宫肌瘤作为一种纤维组织生成性疾病。据此,一些已知的抗纤维生成的药物可能为子宫肌瘤的药物治疗提供了新的途径。

  第二类在肌瘤的生长和发展中有重要作用的生长因子是肝素结合生长因子(heparin-binding growth factors,HBGF),这些生长因子包括碱性成纤维细胞生长因子(Basic Fibroblast Growth Factors,BFGF)、肝素结合表皮生长因子(heparin-binding epidermal growth factors,HBEGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factors,VEGF)和血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factors,PDGF),它们其中一些是血管基因,刺激血管内皮细胞的增生和(或)迁移,一些也是促平滑肌有丝分裂的(Klags Drun M,1993)。子宫肌瘤是带有复杂血管网能形成血管腔的肿瘤,它们的生存取决于是否能形成足够的血液供给。子宫肌瘤也好像是血管结构和功能异常的疾病,故又有人称子宫肌瘤是一个血管生成的肿瘤。许多研究指出许多肝素结合生长因子是通过肌瘤和正常肌层细胞产生,另一组研究也指出正常肌细胞和子宫肌瘤二者也产生血管内皮生长因子,这些生长因子对子宫肌细胞和肌瘤细胞有促有丝分裂作用(Rauk PN,1995)。肝素结合生长因子能够促进肌瘤细胞生长是通过2个机制:第一是增加位于肿瘤中的平滑肌细胞的增殖,第二是通过刺激血管形成。此外这些生长因子与子宫肌瘤的出血有关,通常是增加血管的密度,对子宫内膜血管起作用(Nowak RA,2001)。在许多人类组织和癌细胞系中都证明干扰素(Interferon,IFN)有降调和阻断BFGF产物的作用(Singh RK,1995)。实验室证明IFN-α是子宫平滑肌细胞增殖有效的抑制剂。周身性给予IFN-α或-β能引起血管肿瘤的退化。一份临床报告支持IFNs可能作为子宫肌瘤的治疗药物,一位患者因肝炎用IFNs治疗,持续6个月,在IFN治疗前发现有一个大的子宫肌瘤,治疗6个月后,肌瘤直径缩小50%,而且在治疗停止17个月后子宫肌瘤大小没有增加,同时血清BFGF水平也降低(Minakuchi K,1999)。这为IFN用于子宫肌瘤的治疗提供了依据。

  第三类生长因子是胰岛素样生长因子(insuline-like growth factors,IGF),IGF是小的单链多肽类因子,IGF-Ⅰ由70个氨基酸组成,IGF-Ⅱ由67个氨基酸组成,传统认为只有肝脏产生,现证实许多非肝脏组织也含有免疫反应性IGFs和IGF mRNA,动物实验证明子宫肌细胞可产生这2种生长因子,它们的表达是通过卵巢甾体激素控制。IGF-Ⅰ对正常的子宫肌细胞和肌瘤的平滑肌细胞均能促进有丝分裂和分化,特别是在与EGF和PDGF联合时更明显(Strawn JrEY,1995)。人类的子宫肌和子宫肌瘤都表达IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ的mRNA,一些研究曾对比了这二种生长因子在2种组织类型中的表达水平,但结果不肯定,部分研究报道IGF-Ⅰ mRNA和蛋白表达水平在肌瘤和自体平滑肌之间是相同的,而另一部分报道IGF-Ⅰ和蛋白的表达在子宫肌瘤比自体平滑肌要明显的高,但2组研究的一致结论是绝经后和使用GnRHa治疗的妇女,在子宫肌瘤中IGF-Ⅰ表达降低,支持了卵巢甾体激素调节着IGF-Ⅰ表达的观点(Englund K,2000)。IGF-ⅡmRNA和IGF-Ⅰ受体表达在子宫肌瘤和子宫肌中都有增加。

  了解卵巢甾体激素调节子宫平滑肌细胞的生长,卵巢甾体激素配体受体系统在子宫肌瘤中的变化以及被子宫肌瘤平滑肌细胞产生的诸多生长因子不仅调节平滑肌细胞的增殖、凋亡和细胞外基质的产物,而且也调节血管内皮细胞的增殖和迁移作用,将对子宫肌瘤和一些间质衍化细胞增生所形成的疾病提出新的治疗途径。

  总之,子宫肌瘤的发生和生长是一个多步骤的过程,肌瘤细胞的初始肿瘤的形成涉及体细胞的突变,孕激素的致有丝分裂作用可能增进体细胞突变的繁衍,肌瘤增殖是无性繁殖的扩大,在此过程中可能是雌激素、孕激素和诸多生长因子间复杂的相互作用的结果,作为肌瘤生长的促进因素雌激素和孕激素占有同等重要的地位。

  (二)发病机制

  1.大体 子宫肌瘤是实性肿瘤,可单个或多个生长在子宫任何部位。大小悬殊,甚至几十至百个肌瘤同时生长,一般小肌瘤多为圆球形,但长大或多个肌瘤互相融合时,则成为不规则的形状。肌瘤组织质地较子宫为硬,在直视下,从子宫外极易触摸到子宫肌瘤存在的部位。肌瘤并无包膜,肌瘤压迫周围的肌壁纤维而形成假包膜,二者界限分明,肌瘤与子宫肌壁间有一层疏松的网状间隙,切开肌壁,肌瘤多会从肌壁间跃出,且极易从假包膜将肌瘤剥出。肌瘤血液供应多来自假包膜。肌瘤表面色淡,光泽,切面呈灰白色,可见旋涡状或编织状结构,排列致密。

  2.镜下 子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。平滑肌细胞大小均匀,排列呈栅栏状或旋涡状结构,纵切面细胞呈梭形,大小较一致,杆状核;横切面细胞呈圆形、多边形,圆形核位于中央,胞浆丰富。肌瘤中平滑肌细胞和纤维结缔组织含量多少与子宫肌瘤的硬度有关。突向宫腔的黏膜下肌瘤由于对子宫内膜有机械性压迫,使内膜变薄,腺体压扁,互相靠近,腺上皮呈立方形或扁平状,排卵后分泌期反应不明显或内膜残缺不全。

  3.变性 主要为各种原因引起的退行性变,退行性变的主要原因为子宫肌瘤局部血液供给不足所致,多与临床症状无关。

  (1)各类变性:

  ①玻璃样变:玻璃样变又称透明变性,是最常见的肌瘤变性,肌瘤组织水肿变软,肌纤维退变,旋涡状或编织状结构消失,融合成玻璃样透明体,由于玻璃样变多发生于肌瘤的结缔组织,因此这种变性在纤维结缔组织成分较多的肌瘤更明显。镜下可见肌瘤内有宽带状透明结缔组织,并可出现区域性囊性变;也可见到组织的坏死,组织无结构。

  ②囊性变:子宫肌瘤玻璃样变继续发展,肌细胞液化即可发生囊性变,此时子宫肌瘤变软,很难与妊娠子宫或卵巢囊肿区别。肌瘤内出现大小不等的囊腔,数个囊腔也可融合为一大腔,内有胶冻样和黏液样物质积聚,囊壁内层无上皮覆盖,切面变性区呈棉絮状,大小不等,囊腔囊内液分为无色或血性。镜下可见囊性变区染色呈淡蓝色云雾状,也可见到有小簇肌细胞残留,在变性肌细胞周围也可有肌细胞增生。

  ③红色变性:多见于妊娠期或产后期,红色变性实为肌瘤一种特殊类型的坏死,发生机制不清。可能是肌瘤内小血管发生退行性变,引起血栓或溶血,血红蛋白渗入肌瘤内,切面为暗红色如半熟的牛肉,有腥臭味,质软,旋涡状结构消失。镜下可见组织高度水肿,瘤体内小静脉有血栓形成,血管扩张充血,广泛出血并有溶血,肌细胞质淡染,轮廓不清,肌细胞减少,细胞核常溶解消失,并有较多脂肪小球沉积。

  ④脂肪变性:一般病灶较小,少数可见到脂肪小颗粒,主要为肌瘤细胞内脂肪颗粒增多。镜下见肌细胞内有空泡,脂肪染色阳性,其发生原因可能是肌瘤间质化生为脂肪组织,也可能是脂肪组织浸润。肌瘤内全部变为黄色脂肪时称脂肪瘤,但极罕见。

  ⑤钙化:多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤,多见于脂肪变性后进一步皂化,分解成甘油三酯,再与钙盐结合,故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的形式在肌瘤内沉积,坚硬如石。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积,呈圆形,有深蓝色微细颗粒。

  ⑥感染及化脓:子宫肌瘤感染多见于黏膜下肌瘤脱出子宫口或阴道口者,浆膜下肌瘤感染见于血源性或邻近器官感染蔓延。肌壁间肌瘤感染多见于囊性变性后。黏膜下肌瘤感染伴有局部坏死、溃疡及黏膜脱落。细菌逆行进入宫腔而与子宫内膜炎,输卵管炎合并存在。

  ⑦恶性变:肌瘤恶变主要为肉瘤样变,发生率为0.4%~1.25%,肉瘤样变多见于肌壁间肌瘤,40~50岁妇女较多,30岁以下较少见。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应首先考虑恶变。肌瘤恶变后,组织变软而且脆,切面呈灰黄色,细腻,似生鱼肉状,与周围组织界限不清。镜下可见平滑肌细胞增生,排列紊乱,旋涡状结构消失,细胞有异型性。

  (2)临床类型:子宫肌瘤可发生在子宫任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占子宫肌瘤90%~96%,后者仅占2.2%~8%,宫颈和宫体同时存在肌瘤占1.8%(连利娟,2000;张惜阴,1992),子宫肌瘤开始时仅为肌壁内的单一瘤细胞所形成,以后随着肌瘤的增大逐渐从子宫肌壁内向不同的方向生长,根据其与子宫肌壁的关系将其分为3类:

  ①肌壁间肌瘤:肌壁间肌瘤(intramural myoma)又称子宫肌层内肌瘤。肌瘤位于子宫肌层内,周围有正常的肌层包绕,肌瘤与肌壁间界限清楚,常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。此类肌瘤最多见,占肌瘤总数的60%~70%,肌瘤常为单个或多个,大小不一,小者如米粒或黄豆大小,不改变子宫形状;大者可使子宫增大或使子宫形状改变呈不规则突起,往往宫腔也随之变形。

  ②浆膜下肌瘤:浆膜下肌瘤(subserous myoma)当子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长,以致肌瘤表面仅覆盖着少许肌壁及浆膜层时称为浆膜下肌瘤。当肌瘤继续向浆膜下生长,形成仅有一蒂与子宫壁相连时称为带蒂浆膜下肌瘤(pedunculated myoma)。肌瘤生长在子宫两侧壁并向两宫旁阔韧带内生长时称为阔韧带肌瘤(intraligamentary myoma),此类肌瘤常可压迫附近输尿管,膀胱及髂血管而引起相应症状和体征。带蒂浆膜下肌瘤可发生扭转,由于血运受阻,肌瘤蒂断裂并脱落于盆腹腔内,肿瘤发生坏死。若脱落肌瘤与邻近器官如大网膜,肠系膜等发生粘连,并从而获得血液供应而生长称为寄生性肌瘤(parasitic myoma)或游走性肌瘤,浆膜下肌瘤占肌瘤总数20%~30%,由于肌瘤外突多使子宫增大,外形不规则,表面凹凸不平,呈结节状,带蒂浆膜下肌瘤则可在子宫任何部位触及,为可活动的实性肿物,阔韧带肌瘤则于子宫旁触及,活动受限。

  ③黏膜下肌瘤:黏膜下肌瘤(submucous myoma)为贴近于宫腔的肌壁间肌瘤,向宫腔方向生长,表面覆以子宫内膜称为黏膜下肌瘤。这种肌瘤突出于宫腔,可以改变宫腔的形状,有些肌瘤仅以蒂与宫壁相连称为带蒂黏膜下肌瘤,这种肌瘤在宫腔内如异物引起反射性子宫收缩,由于重力关系,肌瘤逐渐下移至宫颈内口,最终蒂被拉长,肌瘤逐渐被推挤于宫颈外口或阴道口。此类肌瘤占总数10%左右。由于肌瘤位于宫腔内,子宫多为一致性增长。由于肌瘤的牵拉和肌瘤蒂的血液供应不足,可使子宫有轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染而引起阴道不规则出血及分泌物增多。子宫肌瘤常为多个,上述肌瘤可2种甚至3种同时发生在同一子宫上,称为多发性子宫肌瘤。

  子宫颈肌瘤可生长在子宫颈前唇或后唇黏膜下,宫颈肌瘤突向颈管内可形成带蒂宫颈肌瘤,宫颈肌壁间肌瘤,可随肌瘤逐渐长大,使宫颈拉长,或突向于阴道或嵌顿充满盆腔,此时正常大小的子宫体位于巨大的宫颈上,将子宫或膀胱上推至下腹部,并使两侧的盆腔解剖关系发生变异,增加了手术的危险度。

子宫肌瘤的症状编辑本段回目录

  【临床表现】

  1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。

  (1)子宫出血:子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多,出血有周期性,经量增多,往往伴有经期延长,此种类型出血最多见;月经频多,月经周期缩短,月经量增多;不规则出血,月经失去正常周期性,持续时间长,时多时少且淋漓不断,多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见,浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%~100%、74%~77.7%、33.3%~36%。子宫出血的原因有多种解释:

  ①大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加,行经时子宫内膜脱落面大,修复时间相应较长以致出血多,经期长。

  ②由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血,因而造成大量出血。

  ③子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期,时值更年期,有些患者肌瘤并不大而有月经过多,可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起,经刮宫检查子宫内膜便可确定。

  此外,临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大,诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜,但有出血症状,或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状,这些以子宫内膜面积增大,宫缩不利,或功能失调性子宫出血均难以解释,而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布,无论黏膜下,肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血,其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致,然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见,而临床发生异常出血者却是常见。因此,以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理,并不矛盾,结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年,有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响,造成子宫血管结构异常,而导致月经过多。

  (2)腹部肿块:子宫位于盆腔深部,肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大,使子宫超过了3个月妊娠大小,或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位,实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢,如果患者腹壁厚,子宫增大,或超出盆腔甚至达4~5个月妊娠大小,患者仍难自己发现。因此,子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死,近年这种患者很少见。

  (3)阴道溢液:子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带,若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。

  (4)压迫症状:子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。

  (5)疼痛:一般子宫肌瘤不产生疼痛症状,若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。

  ①子宫肌瘤本身发生的病理变化:子宫肌瘤红色变性,多见于妊娠期,表现为下腹急性腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,但一般其排出的过程是缓慢渐近,而宫颈松软,由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适,很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛,但少见;文献曾有5例报道,患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血,而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)。

  ②合并盆腔其他疾病:最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症,其疼痛具有特点,为周期性,进行性逐渐加重的痛经,常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。

  (6)不孕与流产:子宫肌瘤患者多数可以受孕,妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕,除肌瘤外找不到其他原因,而作肌瘤切除术后即怀孕,说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅,妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜,其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

  (7)贫血:子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。

  (8)红细胞增多症:子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状,主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高,除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因,肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。患者35岁,腹部胀大如足月妊娠,剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满,表面静脉迂曲扩张。肿瘤来自子宫左后壁,双侧附件正常,作子宫次全及双附件切除。病理报告为平滑肌瘤。术前血红蛋白为201g/L,红细胞为6.5×1012/L,术后一周降至正常,术后3个月随访血红蛋123g/L,红细胞为4.32×1012/L。多年来对其病因学有种种解释,现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生,平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合症(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。

  (9)低糖血症:子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低,意识丧失以致休克,经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。患者39岁,未婚,因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗,1个多月前先住内科,住院后发作6次,轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚;重时有嗜睡、全身出汗,每次发作均在早晨,静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转,神智随即恢复。共测空腹血糖8次,未发作及发作各4次。未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.4~7.8mmol/L(97~140mg%)范围,发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)、1.6mmol/L(28mg%)、1.8mmol(35mg%)、1.9mmol/L(35mg%)。后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小,质硬,表面光滑,活动受限,右卵巢鸡蛋大囊肿,作子宫次全切除及右附件切除术,术时探查胰腺无异常发现,术后低血糖症消失。病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤,右卵巢滤泡囊肿。术后随访16个月未再发作,每隔4个月测空腹血糖1次,分别为5.8mmol/L(104mg%),5.9mmol/L(106mg%),6.1mmol/L(110mg%),均为正常。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合症的一种,其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症,当低血糖发作时,血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到,而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高,肿瘤切除后低血糖发作消失,上述参数也恢复正常,认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症,多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织,肿瘤可以是良性肿瘤,也可以是恶性,如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大,通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。

  2.体征

  (1)腹部检查:小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块,如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性,若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则,肿物可活动、无压痛,若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。

  (2)阴道检查:注意阴道是否通畅,有无肿物堵塞;宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位,是否易于暴露,颈管有无变形,阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大,肌瘤局部向外突起,子宫表面凹凸不平,肿瘤硬度与子宫肌壁一致,若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬,若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性,若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面,若蒂长,移动宫颈则肿瘤不随之移动,此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大,表面平滑,硬度正常而活动,若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处,则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚,软,肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大,一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去,若时间长,肿瘤表面充血、水肿伴有感染,甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核,若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处,则与子宫黏膜下肌瘤外观相似,用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的,若为巨型宫颈肌瘤,肌瘤可达3~4个月妊娠子宫大小,盆腔改变较复杂,宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替,前唇则被肿物扩张变薄,宛如临产后近开全的宫颈,而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入,宫颈向上移位于耻骨联合的后方,呈扁片状而无法暴露,子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方,亦难以暴露,前唇被巨大的肿瘤代替,子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。

  3.特殊型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤,每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤,所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤,但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解,对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述,以期有助于临床处理,以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗,造成不良后果。

  【诊断】

  子宫肌瘤诊断标准:

  1、月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。

  2、子宫增大,质硬。

  3、探测宫腔增长或变形。

  4、诊刮时宫腔内触及凸起面。

  5、B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。



子宫肌瘤的症状子宫肌瘤的症状


子宫肌瘤的检查编辑本段回目录

  诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。

  一、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤,有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时,声学穿透性增强。恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

  二、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

  三、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

  四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。

  五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺。

   六、宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤,诊断性刮宫往往被漏诊,而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质,确定病变部位并能准确地取材活检,对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。

  七、腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗。因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

  八、CT与MRI 一般不需使用此两项检查。

  CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40~+60H(正常子宫为+40~+50H)。

  MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。

子宫肌瘤的鉴别编辑本段回目录

  子宫肌瘤的诊断一般不困难,有时因为病史不清楚或体征表现不典型,会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点,将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析,作出鉴别。

  1.宫内妊娠 在妊娠前3个月,个别孕妇仍按月有少量流血,如误认为月经正常来潮而子宫又增大,往往错诊为肌瘤。应详细追问以往月经史(包括量的多少),有无生育史,年龄多大(年青的肌瘤机会更少);还应注意有无妊娠反应。如为妊娠,子宫增大符合月经减少的月份;肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色,子宫颈柔软,乳房胀感,乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后,可感胎动或听到胎心音,用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外,还可做妊娠试验或B超显象检查来鉴别。

  过期流产伴有不规则阴道流血,尿妊娠试验呈阴性反应,易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史,曾有妊娠反应,子宫形态正常。行B超检查,一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。

  子宫肌瘤可以合并妊娠,也必须想到,否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往如曾查到肌瘤,目前又有早孕史和体征,而子宫大于停经月份,无阴道流血,孕试阳性,则诊断当无困难。但以往未经确诊者,应详细询问月经是否过多,有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出,必要时可严密观察。如为葡萄胎,则停经后常有少量阴道流血,而腹部包块在短期内长大,妊娠试验阳性且滴定度高;B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波型。

  2.卵巢肿瘤 卵巢囊肿不易与子宫肌瘤混淆,因为两者硬度不同,前者为囊性而后者为实性,同时前者与子宫中间有分界,可与之分开,而子宫肌瘤则与子宫关系密切不能与之分开,移动宫颈则随之活动。诊断遇到困难较多的是卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤,两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧,尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难,须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块,与子宫牢固粘在一起融成一个团块时,虽属子宫外在肿块但与之不能分开,有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索,肌瘤多见于中年妇女,有月经不调,而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤,结合其他卵巢恶性肿瘤的体征如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小,方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤,从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物,居子宫的一侧,有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好,而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下,巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查:若为大肌瘤囊性变,摸不到宫体,而卵巢囊肿,除囊肿外可触及子宫体。

  3.子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是妇科常见病,而其临床表现也是多种多样。子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节,病史上有痛经,经期肛门坠痛,腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别,子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱,但无痛经。

  4.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大,月经过多,好发于中年妇女。与子宫肌瘤,从病史与阴道检查所见颇有类似之处,重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经,并伴有肛门下坠感;阴道检查子宫呈一致性增大,一般为10~12周妊娠大小,很少大于12周妊娠大小,其质地坚硬,有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小,可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧,虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存,子宫肌瘤合并子宫腺肌病,病史可以出现痛经症状。

  5.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血,并有子宫增大,从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同,子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见,同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。阴道检查两者均有子宫增大,子宫内膜癌子宫为一致性增大,质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。

  6.子宫颈癌 宫颈癌症状有不规则阴道出血,白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状。窥器看阴道内肿物表面有溃烂、坏死,外观似菜花状宫颈癌。阴道检查可协助鉴别。子宫颈癌宫颈增大、硬,肿物表面脆,极易出血,穹隆部往往也被累及变硬;而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆,子宫颈质软,穹隆完整质软,带蒂黏膜下肌瘤可以转动。宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

  7.盆腔炎性肿块 结核附件炎性肿块,触之实性较硬,与子宫紧密粘连,包块不活动,子宫边界不清,易与子宫肌瘤混淆。但两者的病史与症状均不同。结核包块患者有结核史,特别是肠结核及腹膜炎史,不育史,月经量少甚至闭经,若为活动性结核则有低热,体弱,血沉快,而子宫肌瘤以月经过多为主诉。诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块,子宫肌瘤一般宫腔增大。B超也可协助鉴别包块的来源。

  8.慢性子宫内翻 慢性子宫内翻阴道内脱出肿物,其表面为子宫内膜,可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道。仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口,进一步双合诊检查盆腔内空虚,触不到宫体即可鉴别。追问患者曾有急性子宫内翻的病史。现在此病已很少见。临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。

  9.子宫肉瘤 子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大,阴道出血,有其相似之处。临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤发生于育龄妇女,生长缓慢,绝经后逐渐萎缩为其特点,而子宫肉瘤好发生于老年妇女,生长迅速,若子宫肿瘤增长迅速,特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤,并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状。阴道检查肉瘤子宫增大、质软或硬,有时从宫口有息肉样赘生物脱出,暗红色,或粉色,质脆,触之易出血,诊刮可有帮助,若未侵及内膜则得不到阳性结果。

  10.子宫肥大症 子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大,肌层增厚,子宫一致性增大。发生于育龄妇女,往往伴有月经过多。一般子宫孕8~10周大小,多见于经产妇,B超无瘤核,诊刮内膜无异常发现。

  11.子宫畸形 双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物,形状似子宫,应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。自有B超检查以来,畸形子宫易于诊断。甚至残角子宫早期妊娠于破裂前即可明确诊断。

  12.陈旧性宫外孕 陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连一起者,有可能误诊为子宫肌瘤。然而,仔细询问有无停经史,急性腹痛史及反复腹痛发作,结合病人多伴有严重贫血貌,妇检穹窿部饱满、触痛,盆腹腔包块与子宫难以分开,且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点,应想到陈旧性宫外孕的可能。此时,可行阴道后穹窿穿刺,必要时注入10ml盐水,则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显象检查可助鉴别。

子宫肌瘤的食疗方法编辑本段回目录

  子宫肌瘤食疗方(下面资料仅供参考,详细需要咨询医生)

  1.消瘤蛋

  鸡蛋2个、中药壁虎5只、莪术9克,加水400克共煮,待蛋熟后剥皮再煮,弃药食蛋,每晚服1次。

  功效:散结止痛,祛风定惊。适宜气滞血淤型。

  2.二鲜汤

  鲜藕120克切片、鲜茅根120克切碎,用水煮汁当茶饮。

  功效:滋阴凉血,祛淤止血。适宜月经量多,血热淤阻型。

  3.银耳藕粉汤

  银耳25克、藕粉10克、冰糖适量,将银耳泡发后加适量冰糖炖烂,入藕粉冲服。

  功效:有清热润燥止血的功效。适宜月经量多,血色鲜红者。

  4 益母草50~100克,陈皮9克,鸡蛋2个,加水适量共煮,蛋熟后去壳,再煮片刻,吃蛋饮汤。月经前每天1次,连服数次。

  5 元胡、艾叶、当归各9克,瘦猪肉60克,食盐少许。将前3味加水3碗,煎成1碗,去药渣,再入猪肉煮熟,用食盐调味服食。月经前每天1剂,连服5~6剂。

  6 未孵出的带毛鸡(鸭)蛋4个、生姜15克、黄酒50毫升。先将带毛鸡(鸭)蛋去壳、毛及内脏,加黄酒、生姜同煮熟,调味后服食。月经前每天1剂,连服数日。

  7 丝瓜籽9克,红糖适量,黄酒少许。把丝瓜籽焙干,水煎取汁,加黄酒、红糖调服。月经前每天1次,连服3~5天。

  8 白术250克,苍术250克,茯苓250克,生姜150克,大枣100枚。前3味洗净烘干,研细过筛,大枣去核,生姜研成泥后去姜渣。以姜枣泥调和药粉为膏,防腐贮存备用。早晚各服30克,米酒送服。

  9 苡仁根30克,老丝瓜(鲜品)30克,水煎取汁,加红糖少许调味服食,每日1剂,连服5天。

  子宫肌瘤吃那些对身体好?

  1、子宫肌瘤患者应多吃五谷杂粮如玉米、豆类,也可经常吃一些常吃充裕营养的干果类食物,如花生、芝麻、瓜子等。另日常中的茶饭准点定量,防止暴饮暴食。

  2、子宫肌瘤患者的茶饭宜清淡,最好不要吃羊肉、狗肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。

  3、子宫肌瘤患者可以多吃一些食海藻类食物,如紫菜、海带、海白菜、裙带菜等,海藻含矿物质最多为钙、铁、钠、镁、磷、碘等。现代科学认为,常食海藻食品可有效地调节血液酸碱度,避免体内碱性元素(钙、锌)因酸性中和而被过多消耗。

  4、维持低脂肪茶饭,多吃瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等风凉蔬菜及水果。

  子宫肌瘤最好不要吃那些食物?

  1、忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、酒类、冰冻等刺激性食物及饮料。

  2、禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

子宫肌瘤的中医治疗方法编辑本段回目录

  中药治疗

  根据本病血气失调的特点,治疗时应辨清在气、在血,新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主,佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主,佐以理气。新病正气尚盛,可攻可破;久病正衰,宜攻补兼施,大凡攻伐,宜“衰其大半而止”,不可猛攻峻伐,以免损伤元气。倘若石瘕,药力不足以克伐,当以西医手术之法,先祛实邪,再行补益,当为上举。

  对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消症的方法治疗,病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补。

  一、辨证选方

  1.气滞

  治法:行气导滞,活血消症

  方药:香棱丸加减。木香10g,丁香15g,三棱25g,枳壳15g,莪术25g,青皮10g,川楝子15g,小茴香15g、可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服。月经不调加丹参20g,香附15g。带下过多加茯苓15g,苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,田七15g。

  2.血瘀

  治法:活血破瘀,消症散结。

  方药:桂技茯苓丸加减。桂枝15g,云苓20g,丹皮20g,芍药15g,桃仁15g。可水煎内服,可共为细末,制成水丸内服。月经过多或崩漏不止,加蒲黄15g,五灵脂20g;带下过多加苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,乳香15g,没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g,泽兰15g,包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药加水蛭、zhe虫等。

  3.痰湿

  治法:理气、化痰、消症。

  方药:二陈汤加味。制半夏20g,陈皮15g,茯苓15g,青皮10g,香附10g,川芎15g,三棱25g,莪术25g,木香10g,苍术10g,甘草10g。脾虚者加党参15g,白术10g;带下色黄去香附,苍术,加败酱草15g,红藤15g。

  中药 1.桂技茯苓丸:活血化瘀,缓消症块。主治妇人小腹宿有症块,按之痛,腹挛急。或经闭腹胀痛,白带多等证。对子宫肌瘤有良好的治疗作用。6g蜜丸,1次1丸,1日1~2次,口服。温水送服。

  2.大黄zhe虫丸:具有活血祛瘀,通经消痞兼清热的功效。主治瘀血内停,腹部肿块,肌肤甲错,经团不行之症瘕,口服3克蜜丸,每次1~2丸,每日l~2次,温开水送服。

  针灸 气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛。取穴:中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20分钟,每日1次,10次为一疗程。

子宫肌瘤的西医治疗方法编辑本段回目录

  (一)药物治疗

  1.年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产,药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕,胎儿成活。

  2.绝经前妇女,肌瘤不很大,症状亦轻,应用药物后,使子宫萎缩绝经,肌瘤随之萎缩而免于手术。

  3.有手术指征,但目前有禁忌症需要治疗后方可手术者。

  4.患者合并内科、外科疾病不能胜任手术或不愿手术者。

  5.选择药物治疗前,均宜先行诊断性刮宫做内膜活检,排除恶性变,尤对月经紊乱或经量增多者。刮宫兼有诊断及止血作用。

  药物治疗的根据在于,子宫肌瘤为性激素依赖性肿瘤,故采用拮抗性激素的药物以治疗。新近应用的是暂时性抑制卵巢的药物。

  (二)手术治疗

  正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平,但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时,可使其解剖位置发生变化,甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行,故遇以上情况时,应先从阔韧带后叶寻找输尿管,沿其走行方向证实其去向,术中予以避开,以免误伤。

  切除子宫:将子宫向骨盆外牵拉,用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下1~2cm水平,侧方推离宫颈旁1cm处,以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠,达宫颈外口下2cm。暴露阴道后穹隆,以防切开阴道后壁时伤及直肠。用两手指触摸宫颈外口,检查游离是否充分,在宫颈周围用干纱布填围,以防阴道分泌物污染腹腔,紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出,用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织,包括阴道动脉,再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁,直至子宫全部游离,取出子宫。

  简便腹式全子宫切除术:对常规腹式全子宫切除术进行改进,具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合,把附件固定在圆韧带上),伤口美观,住院时间短等优点。

  小开腹子宫切除术:该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的,小切口指皮肤切口(纵或横向)长度≤6cm,而筋膜切口长度大于皮肤切口,每端超过约1~3cm,子宫外置于腹壁上,用Z型宫旁组织钳切除子宫。适于患者不很胖,子宫活动良好,且≤12周妊娠,同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性,需行附件切除。

  腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术:其优点是进一步简化了手术步骤,减小手术创伤,因保留子宫颈外环,从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同,后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫,损伤了盆底的正常结构,并且不能留子宫颈,而本术式不损伤盆底的正常结构,不但明显减少输尿管的损伤,也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度,避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象,又能预防残端癌的发生,并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。将卵巢固有韧带,圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎,可使附件悬吊在圆韧带残端上,避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法,使两侧主韧带靠近形成桥状结构,起到悬吊宫颈及阴道,防止脱垂的作用。对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠。

  经阴道全子宫切除术:阴道子宫切除术系经阴道进行,无腹腔干扰,可减少盆腹腔污染,术后病人恢复快,住院时间短。阴道手术视野小,术时所暴露的范围受到一定限制,操作不如腹式主动,易损伤膀胱、直肠和输尿管。

  阴式子宫切除术新观念:传统的TVH的适应证多限于经产妇;子宫≤12孕周;子宫脱垂;无前次盆腹腔手术史;无附件病变;不需探查或切除附件者。但近来随着手术方法的改进,适宜器械的使用,手术技巧的提高及医师经验的积累,其适应证发生了明显的改变。

  腹腔镜全子宫切除(laparcpiclly hysterectomy,LH)是指完全在腹腔镜下完成子宫切除,子宫从阴道或不从阴道取出,阴道残端在腹腔镜下缝合关闭。即子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成。目前,腹腔镜子宫切除术尚不能完全替代经腹子宫切除术和阴式子宫切除术,是一种可能使大部分需子宫切除患者避免开腹的微创手术。

  次全子宫切除术(subtotal hysterectomy)又名阴道上子宫切除术,即将子宫颈阴道部以上的子宫切除,根据手术途径不同分为腹式次全子宫切除术和阴式次全子宫切除术两种。此外还包括腹腔镜次全子宫切除术(laparoscopic superaccervical hysterectomy,LSH)。经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前应做充分阴道准备,否则术后易感染。与全子宫切除相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点是存在子宫颈残端癌的可能性。术前应仔细检查宫颈,行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生。有影响卵巢功能的问题存在。

  三角形子宫次全切除术:近年来,有学者认为对于子宫良性病变,为尽少破坏盆腔解剖结构,保存较好血供,在生理和心理上对患者进行支持,提出“三角形子宫切除术”的术式,该术式采用倒三角形楔形切除宫体,保留部分宫体组织,不切断子宫动脉,术毕形成一“小子宫”的术式,可显著减少术后并发症的产生。该术式适合患子宫肌瘤的年轻患者。

  筋膜内子宫切除术(intrafascial hysterecomy)是指游离子宫体,切断子宫血管后,子宫颈峡部以下的操作在子宫颈筋膜内进行的子宫切除。可以经腹式经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。腹腔镜下阴式筋膜内子宫切除术有两种术式,一种是盆腔镜筋膜内、宫颈上子宫切除术(pelviseopic classical intrafscial suprcervical hysterectomy,CISH),另一种是在腹腔镜下施行的同经腹手术术式相同的宫颈筋膜内子宫切除术(total laparoscopic intrafascial hysterectomy,TLIH)。保留了宫颈筋膜、主韧带、骶骨韧带及宫旁组织,既达到全子宫切除的目的,又有次全子宫切除的优点。由于长期以来对宫颈筋膜认识的局限性,使筋膜内子宫切除难以得到推广。通过组织学观察发现,宫颈主要由纤维结缔组织构成,仅含少量平滑肌与宫体肌肉组织相移行,界限明显。宫颈壁的纤维细胞由内向外逐渐排列紧密,染色由浅变深,其外层可见1~2mm不规则致密成纤维细胞排列,子宫和阴道筋膜实际上是延续的致密成纤维细胞形成的纤维鞘,来源于盆膈的筋膜,在宫体较薄而不明显,在宫颈周围变厚而强有力,其两翼向外增厚延续为子宫主韧带及骶骨韧带。合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式。

  腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH):也是腹腔镜下新的子宫切除术式。与CISH不同之处在于,宫颈完全被切除,阴道残端缝合在直视下进行。

  宫腔镜子宫肌瘤切除术:也称经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)。1976年由Neuwirth和Amin首次将在泌尿外科应用的前列电切镜行子宫肌瘤切除术。如今TCRM已发展为妇科的成熟新技术。

  子宫肌瘤合并妊娠 :在妊娠期若无症状,一般不需特殊处理,定期产前检查即可。若肌瘤出现红色变性,无论在妊娠期或产褥期,采用姑息治疗,不作手术,几乎都能缓解。若浆膜下肌瘤出现蒂扭转,经保守治疗无效,可手术干预。若肌瘤嵌顿于盆腔,影响妊娠继续进行,或肌瘤压迫临近器官,出现严重症状,都应手术治疗。手术时是否终止妊娠,应结合病人具体情况而定。在妊娠晚期,分娩方式宜根据肌瘤大小、部位、胎儿和母体具体情况而定。在分娩期,若因肌瘤而出现胎位异常、产力异常、压迫阻塞,或胎先露下降困难时,应及时采取剖宫产结束分娩,术中及术后应防止子宫出血。剖宫产时是否同时切除肌瘤或子宫,亦应根据肌瘤大小、部位及患者情况而定。若在阴道分娩过程中,黏膜下肌瘤排入阴道,可待胎儿娩出后经阴道切除脱出的带蒂的肌瘤,但要注意不要切破子宫壁。

子宫肌瘤的预防编辑本段回目录

1.预防

1)定期参加妇科普查,以便早期发现,早期治疗。

2.其他注意事项

1)有子宫肌瘤者更要做好避孕工作。一旦怀孕,对人流手术带来一定难度,易出血多。

2)中药治疗子宫肌瘤时要定期作妇科检查和B超检查,了解子宫肌瘤变化情况,如发现以下情况,应作手术治疗:

(1)有明显症状,特别是月经过多或腹痛,治疗无效者。

(2)子宫肌瘤迅速增大,或大于3个月妊娠子宫者。

(3)子宫肌瘤伴变性者。

(4)子宫肌瘤位于子宫颈部或突出于阴道者。

3)子宫肌瘤合并妊娠的处理

(1)妊娠期应在严密观察下,注意预防流产或早产的发生,如肌瘤过大,估计难以继续妊娠者,应及早手术。

(2)分娩时要注意避免胎位异常、滞产和胎盘滞留的发生。如肌瘤阻塞产道作剖宫产术。

(3)产后要注意预防出血及感染。

注意休息,低盐饮食。

子宫肌瘤的护理编辑本段回目录

  【易发人群】

  与十几年前相比,子宫肌瘤越来越青睐三四十岁的中年女性,特别是未育、性生活失调和性情抑郁这三类女性。妇科专家介绍,子宫肌瘤的具体原因目前尚不十分明确,但研究表明,激素分泌过于旺盛,是导致子宫肌瘤的最普遍原因,而女性的这三种行为模式,是造成内分泌紊乱,导致激素分泌过剩的罪魁祸首。

  第1类:未育女性提前进入更年期

  女性一生原始卵泡数目有限,排卵的年限约有30年。妊娠期和哺乳期,由于激素作用,卵巢暂停排卵,直至哺乳期的第4~6个月才恢复,卵巢由此推迟了一定数量的排卵,有生育史的女性要较晚进入更年期。而未育女性得不到孕激素及时有效保护,易发生激素依赖性疾病,子宫肌瘤就是其中之一。权威研究表明,女性一生中如果有一次完整的孕育过程,能够增加10年的免疫力,而这10年的免疫力,主要针对的是妇科肿瘤

  第2类:性生活失调影响子宫健康

  传统中医学讲,子宫肌瘤归属于“症瘕”(肚子里结块的病)范畴。而“症瘕”的形成多与正气虚弱、气血失调有关。中医讲解“症瘕”:妇人为性情中人,夫妻不和,势必伤及七情,七情内伤,气机不畅,气血失调,气滞血淤,淤积日久,则可为“症瘕”。可见,夫妻间正常的性生活刺激,可促进神经内分泌正常进行,使人体激素正常良好地分泌,而长期性生活失调,容易引起激素水平分泌紊乱,导致盆腔慢性充血,诱发子宫肌瘤。

  第3类:抑郁女性多发子宫肌瘤

  中年女性面临着工作和家庭的双重精神压力,易产生抑郁情绪。而伴随着绝经期的到来,女性开始出现“雌激素控制期”。在这个时期中,女性自身的抑郁情绪,很容易促使雌激素分泌量增多,且作用加强,有时可持续几个月甚至几年,这同样是子宫肌瘤产生的重要原因。

  中医讲情绪对子宫肌瘤的影响时提到:“气滞,七情内伤,肝失条达,血行不畅滞于胞宫而致,表现为下腹痞块,按之可移,痛无定处时聚时散,精神抑郁,胸胁胀满。”讲的也是这个道理。

  【生活提示】

  子宫肌瘤压迫周围脏器时,宜作手术切除肌瘤。对于年龄在40岁以下、出血量多并出现贫血等并发症时,可以考虑手术根治(仅限于不再生育的妇女)。年龄大于45岁者宜保守治疗,度过更年期后,不治而愈(出血停止)。经期要慎用活血化瘀的药物,以防出血量增加,饮食上也应以清淡饮食为主,禁食辛辣煎炸之品,并适当休息。对于出血量多、急性失血、出现头晕眼花、心悸、面色苍白者应到医院治疗,以防发生失血性休克。

  预后

  术后复发率一般在20%~30%。复发率与术后随访时间的长短有关,随访的时间长其复发率也逐渐升高,与所用的检查方法也有关系。Tedele(1995)对子宫肌瘤切除术后用阴道超声作随查,5年累积的复发率逐年升高,到5年达51%。多发性子宫肌瘤的术后复发率高于单发肌瘤,此外文献报道肌瘤切除术后有过妊娠分娩者的复发率(15%)低于术后未妊娠者(30%)。复发的原因有两个可能:手术时有小的肌瘤被漏掉,术后在卵巢性激素的作用下逐渐长大;另一可能是患者本身存在肌瘤致病的因素,若干年后又有新的肌瘤发生。

  【术后保养】

  首先,要确定患者的手术性质。是子宫肌瘤剔除术,还是子宫全切术。一般子宫肌瘤的患者过来更年期,都是连子宫和子宫劲全切的。如果是前者,肌瘤剔除,那么和剖腹产手术没什么区别,创面小,出血少,相对恢复容易。如果是后者,那么属于肌瘤剔除加器官摘除,相对创面和出血量都要比前者大。一般恢复期都在1-2个月之间,修养的方法和坐月子差不多,很多患者已为人母自己应该清楚的。只要不受凉不劳累,安静休息就好。另外,子宫肌瘤的手术切口很特别,注意是在肚脐下三寸的地方,横切口,不是竖的。所以恢复起来比别的手术要容易。手术过后的一两天,尤其是当天夜里比较难熬,家人多关心一下就好。另外,根据个人情况,如果保留子宫,并且患者还没绝经,那还要继续服用半年的药物控制月经到来。术后的病人一般都会全身发虚或者腰疼,不过只要安静修养问题都不大。人在生病的时候家人的关心最重要啊。

  【家庭防治】

  1、治疗子宫肌瘤的家用妙方:

  (1)按医生处方,口服子宫肌瘤散,每日3次,每次15克。连服三个月观察疗效。

  (2)取王不留行100克、夏枯草、生牡蛎、苏子各30克,水煎服,每日或隔日1剂,30剂为一疗程。

  (3)如果月经较多,可在医生指导下,肌肉注射丙酸睾丸酮25毫克,每周两次,共治疗8次。

  2、患子宫肌瘤后应注意:

  (1)防止过度疲劳,经期尤须注意休息。

  (2)多吃蔬菜、水果,少食辛辣食品。

  (3)保持外阴清洁、干燥,内裤宜宽大。若白带过多,应注意随时冲洗外阴。

  (4)确诊为子宫肌瘤后,应每月到医院检查:次。如肌瘤增大缓慢或未曾增大,可半年复查1次;如增大明显,则应考虑手术治疗,以免严重出血或压迫腹腔脏器。

  (5)避免再次怀孕。患子宫肌瘤的妇女在做人工流产后,子宫恢复差,常会引起长时间出血或慢性生殖器炎症。

  (6)如果月经量过多,要多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血。

  (7)不要额外摄取雌激素,绝经以后尤应注意,以免子宫肌瘤长大。

  (8)需要保留生育能力而又必须手术治疗的,可采用肌瘤挖除术。

子宫肌瘤的并发症编辑本段回目录

  子宫肌瘤生长缓慢,无疼痛,一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起,有些患者初次就医即因疼痛而来,应结合其临床症状与体征,找出其原因。肌瘤的并发症有红色变性、感染、扭转。

  1.红色变性 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后,亦可发生于绝经期妇女。肉眼见肌瘤剖面呈暗红色,无光泽,质软如变质的牛肉。多发生于妊娠中期,以浆膜下肌瘤为常见。患者出现严重的腹痛,伴发热,一般在38℃左右,白细胞增高。检查肿瘤局部有明显的压痛。一般经对症治疗,症状逐渐好转,1周左右即可恢复,不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重,对症治疗无效或不能排除其他可能时,最后需行剖腹探查,作子宫肌瘤切除术。一般妊娠期不主张作肌瘤切除术,因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血。若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和,通常不那么急剧,症状持续1~2天或持续加重,有指征行剖腹探查时,根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。

  2.感染 子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内,由于阴道内的致病菌感染所致。一旦感染则有大量阴道溢液流出,混有血性或脓性,有臭味。检查见肌瘤表面水肿,覆有白膜或坏死组织,呈灰黑色,甚至有腐烂组织脱落。肿瘤触之软,宫颈软,穹隆软。子宫如无其他肿瘤则为正常大小,可活动,两侧宫旁组织软,无压痛。黏膜下肌瘤感染一般引流通畅,很少发生盆腔炎,以至引起临床出现发热、腹痛等全身症状。浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死,发生继发感染时,患者表现为急性腹痛、发热,妇科检查肌瘤有压痛。处理上积极控制感染,采取手术治疗。

  3.扭转 子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤。一般肌瘤多蒂短而较粗,虽可发生扭转,但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见。偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转。肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛,拧痛。若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内,可有下腹憋坠感,检查下腹部可触及肿物,有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部。阴道检查子宫正常或增大。子宫表面可触及肿物有压痛,有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别。B超检查可协助分辨肿瘤的来源。一般无发热,如日久有继发感染可有发热。一经诊断需手术治疗。

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